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BNP作為心力衰竭的評估指標在各級醫(yī)院臨床實驗室中已得到廣泛的開展和應用，現(xiàn)就其基本理論和應用作如下概述： NT-proBNP 心室肌和腦細胞可表達134個氨基酸的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP），在細胞內(nèi)水解下信號肽，108個氨基酸的B型利鈉肽原（proBNP）被釋放入血。血液中的proBNP在肽酶作用下進一步水解，生成等摩爾的32個氨基酸的BNP和76個氨基酸的B型利鈉肽原N端肽（NT-proBNP）。
當心室血容積增加和左心室壓力超負荷時即可刺激BNP基因高度表達，大量合成BNP與NT-proBNP釋放入血。 BNP與NT-proBNP的不同點 1. 分子結(jié)構(gòu)不同：BNP的分子結(jié)構(gòu)中有一個非常重要的二硫鍵連接構(gòu)成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，可與鈉尿肽受體結(jié)合發(fā)揮生物學活性作用；NT-proBNP為一直鏈結(jié)構(gòu)，是失去生物活性的氨基酸片段。 2. 在體內(nèi)的清除途徑不同：BNP的清除主要通過與鈉尿肽清除受體（NPR-C）結(jié)合繼而被胞吞和溶酶體降解，只有少量的BNP通過腎臟清除，當腎功能缺失時，中性肽鏈內(nèi)切酶（NEP）也可打開BNP的環(huán)狀結(jié)構(gòu)而對它進行清除；NT-proBNP清除的唯一途徑是腎小球濾過，腎功能出現(xiàn)缺失對NT-proBNP的代謝影響極大。 3. 半衰期不同：BNP的半衰期是22分鐘，而NT-proBNP的半衰期為120分鐘。從臨床檢驗的角度考慮，NT-proBNP在體外相對較為穩(wěn)定，給檢測帶來方便，但從臨床應用的角度考慮，BNP更短的半衰期更能及時反應患者病情變化，利于臨床監(jiān)測治療效果，從而給臨床帶來更好的應用價值。 兩種多肽都釋放進入血循環(huán)。兩者來源相同并且等摩爾分泌。因此，從理論上講，檢測BNP和NT-proBNP的臨床應用結(jié)果是相同的。而且從多年的臨床結(jié)果來講，也并不存在太大的區(qū)別。 BNP-B型腦鈉肽，主要來源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比.可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴重程度和預后。 個人覺得，BNP更短的半衰期更能及時反應患者病情變化，利于臨床監(jiān)測治療效果，從而給臨床帶來更好的應用價值。  【BNP的臨床應用】 1.對呼吸困難鑒別診斷的價值 呼吸困難多由心肺疾病引起，鑒別“心源性哮喘”與“肺源性哮喘”經(jīng)常是令臨床醫(yī)生棘手的問題。前者BNP往往升高。 2.早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人 傳統(tǒng)的檢測方法很難早期對心力衰竭病人做出診斷，而BNP用于無癥狀性心力衰竭病人的篩選具有相當?shù)膬r值。隨著心衰程度的加重，BNP水平逐漸升高。 3.對心力衰竭病人有預后價值 最近國外研究證實，BNP水平在評估心力衰竭的預后和危險分層中具有重要的標志物作用。BNP水平越高，其預后越差。 BNP(NT-proBNP)不能作為心力衰竭的唯一診斷指標 BNP(NT-proBNP)有很高的陰性預測價值，正常可以排除心力衰竭。 BNP(NT-proBNP)是容量依賴性激素，除心力衰竭外，其他可產(chǎn)生水鈉潴留、血容量增多的疾病也可導致BNP(NT-proBNP)水平升高。 如庫欣綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、肝硬化和腎功能衰竭等疾病。由于上述疾病也會導致高血壓，因此BNP(NT-proBNP)不能作為心力衰竭的唯一診斷指標。 【附件：ACS案例及延伸知識】 ACS病例簡介 鄧某某，男性，55歲，因“持續(xù)性胸痛伴向右肩和后背發(fā)散性疼痛，難以入睡”于2012年9月20日成5：00入院，9次中有7次持續(xù)性不能緩解，并伴惡心和氣促，近2～3個月時有相似癥狀發(fā)生。 患者具有高血壓史，并接受抗高血壓藥物和阿斯匹林治療，吸煙史16年，偶爾飲酒，其母親患心肌梗死于72歲死亡。 常規(guī)查體：T36.7℃, P103次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，雙肺音無羅音，心率正常。心電圖顯示：ST段抬高。 實驗室檢查 1. 早上5：00： CK285U/L, CK-MB36U/L, cTnI0.05ug/L； 2. 早上9：00：CK415U/L, CK-MB87U/L, cTnI2.7ug/L； 3. 13：00：CK4230U/L, CK-MB935U/L, cTnI28.6ug/L 根據(jù)以上資料，最終診斷為急性心肌梗死 【心肌損傷標志物的作用】 1.為臨床提供輔助診斷依據(jù) 根據(jù)實驗室檢查,該患者4小時后結(jié)果為CK415U/L,CK-MB87U/L,cTnI2.7ug/L,各項指標明顯升高；8小時后CK4230U/L, CK-MB935U/L,cTnI28.6ug/L，各項指標繼續(xù)顯著升高。 目前AMI診斷仍沿用WHO標準，即臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，三者中有2項陽性即可診斷。cTnT和cTnI是目前診斷心肌損傷靈敏性和特異最好的生物化學標志物。
要注意AMI時心肌損傷標志物的時相變化，AMI診斷可應用2類標志物。一是早期標志物(Mb和CK-MB)，在AMI發(fā)生6h內(nèi)血中即升高。二是確診標志物(cTnT和cTnI),AMI發(fā)生后6-12h血中升高。 已確診為AMI的病人，臨床觀察了解治療中有無再梗死及梗死范圍有無擴大時，Mb、CK-MB和cTnI是較好的標志物。在沒有溶栓治療時,若Mb、CK-MB和cTnI持續(xù)升高,則可能存在再梗死或梗死范圍擴大。 2.作為急性心肌梗死的療效監(jiān)測 對溶栓后的再灌注狀態(tài)評估時，分別于治療開始時、治療開始后1小時、90分鐘采血，比較Mb、CK-MB和cTnI的濃度。根據(jù)檢測結(jié)果對臨床調(diào)節(jié)劑量和觀察療效提供可靠數(shù)據(jù)。 【AMI實驗室檢查】 1．AMI篩查項目Mb、CK和CK-MB等。 2．AMI確診標志物cTnT和cTnI。 臨床表現(xiàn)懷疑ACS時，結(jié)合臨床心肌損傷標志物的檢測結(jié)果的判定 ⑴發(fā)病6h內(nèi)Mb陰性有助于排除AMI。 ⑵發(fā)病24h內(nèi)cTn檢測值至少應有1次超過參考范圍上限值。 ⑶CK-MB檢測值至少兩次超過特定的參考范圍上限值。 ⑷如不能檢測cTn或CK-MB時，總CK檢測值應超過特定參考范圍上限值的2倍以上。 總之，在急性心肌梗死診斷與治療過程中，實驗室為臨床提供了可靠的輔助診斷依據(jù)和對溶栓后的療效監(jiān)測，可指導臨床及時合理用藥。 此外，很多炎癥指標在對ACS的診斷、療效和預后判斷亦具有很高的價值，如粒單比值（NLR）、血小板單核比值（PLR）、平均粒細胞T體積和體積分布寬度（MNV和MND）、hs-CRP、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、及正五聚蛋白-3（PTX3）等。 整理： 周 艷-臺州學院醫(yī)學院 編輯： 周 艷-臺州學院醫(yī)學院 許 嬋-浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江省中山醫(yī)院 潘連連-浙江省三門縣人民醫(yī)院 排版： 周 艷-臺州學院醫(yī)學院 趙家立-浙江省諸暨市人民醫(yī)院 審核： 費鮮明-浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院 |
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