2018版宮頸癌診療規(guī)范

生物_醫(yī)藥_科研 2018-12-27

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一、概述

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。患病的高峰年齡為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。因此，十分有必要在全國范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制。西方國家的經(jīng)驗顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%~90%。

本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類型，如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國際國內(nèi)尚未達成共識，故本指南不適合用于這些少見病理類型的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結(jié)合我國以往指南進行修訂。在臨床實踐中，目前宮頸癌注重綜合治療理念，同時也更加注重個體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進行治療治療。對于病情復(fù)雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗。

二、診斷

（一）病因?qū)W

持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。

與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會經(jīng)濟條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。

2.體征

⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無累及。

⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。

（三）輔助檢查

1.宮頸/陰道細胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測

是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測可以作為TCT的有效補充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進行組織學(xué)活檢。

2.組織學(xué)檢查

CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因為這常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴重程度，所謂多點活檢通常需要2~4個活檢標本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應(yīng)更深些。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進一步采取較深部組織時，可用切取法。同時應(yīng)注意對患者進行宮頸管搔刮術(shù)。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學(xué)涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。

3.陰道鏡檢查

適用于宮頸細胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。

4.膀胱鏡、直腸鏡檢查

臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對其進行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

5.影像學(xué)檢查

由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評價。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。

⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導(dǎo)作用，治療過程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。

⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④對于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。

⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對早期宮頸癌觀察效果差；增強CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。

⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時進行胸部CT檢查。

⑸頸部CT檢查：必要時進行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PET-CT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。

（7）腫瘤標志物檢查

腫瘤標志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學(xué)腫瘤標志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。

（四）宮頸癌的診斷標準

1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實驗室和影像學(xué)檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。有條件的市縣級或地區(qū)級醫(yī)院，對于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請上級醫(yī)院協(xié)助確診。

（五）鑒別診斷

1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。

2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。

宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。

三、宮頸癌的分類和分期

（一）宮頸癌的組織學(xué)分類（表1）

表1 宮頸腫瘤組織學(xué)分類及編碼（WHO，2014）

（二）宮頸癌的分期

目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能改變。

宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO 2009）分期如下。

Ⅰ：腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）。

ⅠA：鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5 mm，且水平擴散≤7 mm 。

ⅠA1：間質(zhì)浸潤≤3 mm，且水平擴散≤7 mm。

ⅠA2：間質(zhì)浸潤>3 mm，但≤5 mm，且水平擴展≤7 mm 。

ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。

ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。

ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。

Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3。

ⅡA：無宮旁浸潤。

ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。

ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。

ⅡB：有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁。

Ⅲ：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能者。

ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁。

ⅢB：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。

Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。

ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。

ⅣB：腫瘤播散至遠處器官。

四、治療

（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇

1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）

即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。

ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 <>

ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位實施根治性宮頸切除術(shù)）。

2. 宮頸浸潤癌

（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。

（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結(jié)論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。

ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。

（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）

（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個體化放療。

（二）外科治療

手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。

1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術(shù)切除的精準解剖及個體化處理，逐漸得到推廣。

Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。

Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）

Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）

Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）

Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）

V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）

表２ Q-M宮頸癌根治性手術(shù)分型如下：

由于根治性子宮切除術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但尚未標準化，相應(yīng)的手術(shù)指征也尚未建立。

宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。

Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。

近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。

宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。

（三）放射治療

對于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進行治療；對未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。

適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。

1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ摺⑦m宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。

放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。

行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設(shè)計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。

若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標準（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。

表3 宮頸癌合并中危因素者術(shù)后盆腔放療指征

2.體外照射

（1）體外照射劑量參考點多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1 ~2連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側(cè)延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側(cè)延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。

（2）常規(guī)放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。

靶區(qū)：一般應(yīng)當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應(yīng)用高能6～12MV X射線。

界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護正常組織。

劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。

（3）三維適形放療及調(diào)強適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計劃設(shè)計和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標準治療方法。對于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強適形放療技術(shù)對病灶進行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。

3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。

（1）體內(nèi)照射的放射源：見表4。　

表4 常用近距離放射源

（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。

（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當聯(lián)合EBRT時，近距離放療通常在放療后期進行，這時腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強適形放療時建議每周行CBCT驗證，第三周外照射放療結(jié)束時行影像學(xué)評估確定是否需要修改放療計劃。

后裝腔內(nèi)放療的治療計劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點劑量在5~10Gy，“A”點總劑量在35~45Gy，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點劑量限制在A點處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。NCCN指南中對A點的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時A點劑量。如果使用高劑量率（HDR）進行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評估其晚反應(yīng)時α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7 Gy，A點總劑量達到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為LDR等效生物學(xué)劑量為A點40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機構(gòu)對腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。

但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設(shè)備時也可以使用CT，但CT對病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠不如MRI準確。近距離放療的劑量目標以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負荷和復(fù)發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點劑量仍需報告，做為評價靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達到80 Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來提高劑量。

4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r間限制在8周內(nèi)完成。

5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及患者對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。

（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機械損傷等。

（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。

6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個危險器官的TD5/5。

表5 正常組織的TD5/5（Gy）

（四）化學(xué)治療

化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療時單藥或聯(lián)合化療進行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。又可以分為

1. 同步放化療：是指在放療的同時進行的化療，也稱為增敏化療目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有

順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。

順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。

順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。

順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。

2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會。一些非隨機研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復(fù)，共3次。

3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓撲替康、順鉑聯(lián)合吉西他濱、拓撲替康聯(lián)合紫杉醇也是備選方案。可供選擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓撲替康、長春新堿等。鼓勵復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗。

五、隨訪

對于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內(nèi)容如下

治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個月1次、第3～5年每6個月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個月復(fù)查時應(yīng)全身MRI或CT檢查評估盆腔腫瘤控制情況，必要時行PET-CT檢查。宮頸或陰道細胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。

放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時使用陰道擴張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。

附件1：縮略語

附件2：宮頸癌診斷與治療流程

附件1

縮略語

CA125：（carcinoma antigen）癌抗原125

CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宮頸上皮內(nèi)瘤變

CTV：（clinical target volume）臨床靶區(qū)

FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟

HR CTV：（high risk clinical target volume）高危臨床靶區(qū)（近距離放療專用）

HSIL：（High-grade Squamous intraepithelial）高度鱗狀上皮內(nèi)病變