張福泉教授簡(jiǎn)介

北京協(xié)和醫(yī)院放療科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng) : 腫瘤放射治療，腹盆部腫瘤，婦科腫瘤放療，近距離放射治療，IGRT等。

社會(huì)任職：現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)副主任委員，近距離治療學(xué)組組長(zhǎng)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放療專委會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤分會(huì)侯任主委，吳階平基金會(huì)放療專委會(huì)主任委員。北京市放射治療質(zhì)控中心主任?！吨腥A腫瘤雜志》、《中華放射腫瘤雜志》編委。

在婦科腫瘤里宮頸癌最為多見的腫瘤，發(fā)病率也居于首位。2017年的癌癥報(bào)告反映，每年世界上新發(fā)的宮頸癌病例大概是50萬，其中大部分都在發(fā)展中國家，中國每年大概是12到13萬，差不多占了1/3，每年死于宮頸癌的患者差不多達(dá)到5萬，由此可見，宮頸癌已成為嚴(yán)重威脅女性健康的疾病之一，宮頸癌的防治工作也越發(fā)突顯重要性。

一、宮頸癌放療的生物學(xué)基礎(chǔ)和劑量學(xué)基礎(chǔ)

宮頸癌的發(fā)展以侵犯局部范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有十分大的規(guī)律，跳躍轉(zhuǎn)移比較少見，這也說明宮頸癌很適合進(jìn)行放射治療。

宮頸癌放射治療需內(nèi)外照射相結(jié)合，內(nèi)照射給腫瘤很高的劑量，消滅宮頸及局部侵犯的腫瘤；讓外照射控制著盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，完善的將2者結(jié)合，以達(dá)到治愈宮頸癌的目的。

女性生殖道構(gòu)造十分適合進(jìn)行內(nèi)照射，通過使宮腔管和穹窿管的結(jié)合，形成梨形的高劑量分布，覆蓋侵犯的范圍。內(nèi)照射的特質(zhì)具有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，伴隨距離的增加，劑量也會(huì)伴隨快速下落，在實(shí)現(xiàn)給予腫瘤高劑量的同時(shí)，正常組織的劑量很低，毒性反應(yīng)很小。對(duì)于宮頸鱗癌，控制亞臨床病灶需要50-60Gy的放療，控制1cm、2cm、3cm的病灶分別至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放療。

二、宮頸癌放療的適應(yīng)癥和療效

從FIGO IB期到IVA期的宮頸癌，都可實(shí)施放療。

對(duì)于IB1期的宮頸癌，根治性放射治療和手術(shù)的治療效果相近。宮頸癌術(shù)后患者，例如術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性及宮旁受累，術(shù)后給予同步放化療；例如術(shù)后病理示腫瘤直徑大于4cm、宮頸間質(zhì)浸潤深度超1/3-1/2或有脈管瘤栓，應(yīng)當(dāng)給予放射治療±同步化療。

同時(shí)需注意根治性手術(shù)加輔助放療的泌尿系統(tǒng)以及腸道并發(fā)癥明顯比根治性同步放化療高。

所以新觀點(diǎn)認(rèn)為，早期的宮頸癌在治療前應(yīng)做完整詳細(xì)的影像學(xué)檢查，如盆腔淋巴結(jié)陰性，進(jìn)行根治性的子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃；如有發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)首先選擇根治性放化療，避免患者接受放療+手術(shù)的2種治療。年紀(jì)小，且有意愿保留卵巢功能的這類患者，首選手術(shù)，高選擇的患者可保留生育的功能。

而對(duì)于局部晚期宮頸癌，應(yīng)首先選擇同步放化療。治療前患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完善的病情評(píng)估，再?zèng)Q定其照射體積。協(xié)和醫(yī)院在2005-2015年間的1433例宮頸癌研究結(jié)果顯示，內(nèi)照射+IMRT+同步化療后，IB1-IVA期期宮頸癌的3年OS、LC和DFS分別為83%、87.4%和75.6%，5年的OS、DFS和LC分別可達(dá)77.8%、73.6%和86.9%。

三、現(xiàn)有放療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和缺陷

傳統(tǒng)的二維內(nèi)照射治療有皮膚劑量高、腸道毒性大等問題，為降低毒性反應(yīng)從而降低照射的劑量、縮小照射的范圍，因而導(dǎo)致宮旁和淋巴結(jié)欠量，最后導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)機(jī)率大。調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療技術(shù)得發(fā)展引入，使得治療更加精準(zhǔn)，也減低了毒性的反應(yīng)。

術(shù)后的宮頸癌患者，可行調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)根治性放療的宮頸癌患者，考慮到器官移動(dòng)、腫瘤退縮，調(diào)強(qiáng)放療必須結(jié)合影像引導(dǎo)。相較于傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療，Tomotherapy在卵巢的保護(hù)、延伸野放療及淋巴結(jié)加量方面有一定優(yōu)勢(shì)。

宮頸癌放療取得優(yōu)異的局部控制率和生存率的關(guān)鍵是內(nèi)照射。傳統(tǒng)的宮頸癌內(nèi)照射是基于二維影像，在腫瘤或者危及器官的評(píng)價(jià)都采用點(diǎn)劑量，導(dǎo)致劑量評(píng)價(jià)不夠精確。現(xiàn)在，給予CT、MRI等三維影像技術(shù)的圖像引導(dǎo)的內(nèi)照射（IGBT）使用于宮頸癌的根治性放療越來越多。

RetoEMBRACE等的研究結(jié)果顯示，宮頸癌患者通過IGBT可獲得很好的局部控制率和較低的毒性反應(yīng)。

現(xiàn)代放療技術(shù)在宮頸癌的治療中仍存在一些缺陷。少數(shù)特殊的病理類型，例如高分化粘液腺癌的效果不好；貼近小腸的腫瘤因劑量限制使得治療效果不好；精確放療，如質(zhì)量控制不好，十分容易脫靶等。宮頸癌中應(yīng)用的現(xiàn)代放療技術(shù)仍然需要大量的臨床研究。

四、需要研究和解決的問題

進(jìn)一步提高宮頸癌治療療效的研究方向，可簡(jiǎn)單分為2個(gè)方面。

1.提高局部控制率，特別是巨塊型腫瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者等

2.對(duì)于局部控制的患者降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.同步化療問題

把順鉑為基礎(chǔ)同步化療的加入提高了宮頸癌放療的療效，總體生存率提升約10個(gè)百分點(diǎn)。順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是否會(huì)比單藥順鉑周療的效果優(yōu)異，目前無定論。但需留意先期化療將可能會(huì)影響同步放化療的完成，目前研究還不支持同步放化療后再行鞏固化療。

2. 治療前的檢查影響評(píng)估

在宮頸癌治療和預(yù)后評(píng)估里PET/CT有重要的作用。相關(guān)研究表明，治療前PET/CT的參數(shù)如腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)、腫瘤代謝體積(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、腫瘤糖酵解體積（TVG）和灰度不均勻性（GLNU）等可用于宮頸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。放療前PET/CT的檢查，將利于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病情，有利于提高放療療效。

3. 影像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療

陰道、子宮、宮頸的位置受到膀胱、直腸充盈情況影響，活動(dòng)度比較大。協(xié)和醫(yī)院的相關(guān)研究表明，膀胱體積改變大于100ml時(shí)及直腸體積改變大于10ml時(shí)，需時(shí)刻關(guān)注著CTV位置的變動(dòng)。在宮頸癌根治性放療應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，需密切關(guān)注器官移動(dòng)問題。Kim K等推薦，每天有軟組織驗(yàn)證的情況下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。

4. 總治療時(shí)間的控制

宮頸癌根治性放療的總治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在8周之內(nèi)。當(dāng)治療超過8周時(shí)間后，總治療時(shí)間每增加一周，局部控制率就會(huì)降低1%-2.5%。準(zhǔn)備根治性放療的患者，不建議行先期化療，進(jìn)行先期化療的患者，70%不能按時(shí)間完成放療。

5. 預(yù)防和治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著分期的進(jìn)展而逐步增加，是宮頸癌重要的預(yù)后不良因素。GOG研究顯示：I-III期宮頸癌PALN發(fā)生率分別為：5%、16%和25%。

大部分伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者都處于疾病的中晚期，預(yù)后差，3年的專病存活率僅是38%。CT、MRI診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低，僅約50%-60%，會(huì)漏診部分腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。PET/CT對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為70-80%，可發(fā)現(xiàn)更多的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，對(duì)未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，給予腹膜后淋巴結(jié)預(yù)防照射可能能夠提高患者的預(yù)后。

6. 積極治療晚期宮頸癌

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者預(yù)后差，治愈率低，治療也相對(duì)不積極。2017年ASTRO年會(huì)的一項(xiàng)報(bào)道顯示，宮頸癌寡轉(zhuǎn)移的患者放療后的3年OS可達(dá)72.2%，中位無進(jìn)展存活時(shí)間13個(gè)月。

北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示，對(duì)宮頸癌肺寡轉(zhuǎn)移的患者，SBRT后1年的PFS 56%，超過30%的患者獲得了20個(gè)月以上的無病生存時(shí)間。對(duì)宮頸癌寡轉(zhuǎn)移患者應(yīng)給予積極的根治性目的的治療。

五、宮頸癌放療的決策和建議

• 特別早期的宮頸癌和年輕的早期宮頸癌患者，首選手術(shù)治療；

• 早期老年宮頸癌患者，應(yīng)選擇放療或同步放化療；

• IIB期宮頸癌患者，應(yīng)首選根治性放化療，而不應(yīng)該選擇手術(shù)或新輔助化療手術(shù)；

• IIIB期宮頸癌，選擇根治性放化療，必要時(shí)在內(nèi)照射時(shí)行插植；

• IVA期宮頸癌選擇根治性放化療；

• IVB期宮頸癌首選化療，對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者，仍有治愈的機(jī)會(huì)，應(yīng)積極的給予根治性目的的放療。