遇到APTT單獨延長，這里有完整的處理思路！

求真我gcvbmj6p 2018-12-15

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前言

獲得性血友病(AHA)是由于非血友病患者體內(nèi)自發(fā)性產(chǎn)生針對凝血因子Ⅷ（FⅧ）的特異性自身抗體而引起的一種出血病，AHA以突發(fā)性嚴重出血為主要臨床特征，所以一旦發(fā)生出血就非常兇險，診斷的準(zhǔn)確和及時對于患者的生存和預(yù)后極為重要。

案例經(jīng)過

下午在對凝血結(jié)果審核時，一個APTT單獨延長的結(jié)果引起了我的注意，難道是血友?。緼PS？……

患者病史與相關(guān)實驗室檢查如下：

主訴：患者女，35歲，“主因反復(fù)皮膚瘀斑1月余”

體格檢查：右腳踝內(nèi)側(cè)、左膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚可見瘀斑。

既往史：既往體健，否認肝炎史，否認外傷史。

實驗室檢查：2018年9月22日當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院凝血常規(guī)提示：APTT：63.4S↑2018年10月12日我院門診血常規(guī)：WBC：5.88×10^9/L,RBC：4.45×10^12/L,HB:118.00g/L,PLT:272×10^9/L凝血六項：PT:13.2S，APTT：81.50S↑,TT：14.90S,FIB：3.41g/L FDP:2.69mg/L,D-D:0.85mg/L。

案例分析

結(jié)合患者的實驗室檢查和病史，對引起APTT單獨延長的常見原因進行了回顧。下圖為一個簡要的凝血瀑布圖。

圖片來源于百家爭鳴

綜上在實驗結(jié)果可靠前提下主要引起APTT單獨延長可能原因：

1. 內(nèi)源性凝血因子缺乏。

2. 應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素。

3. 抗磷脂抗體。

4. 凝血因子抗體。

從病史中排除了第二點原因，對其它三點原因，根據(jù)它的實驗室檢查進行了一一排除。

2018年10月13日：血漿凝血因子Ⅷ活性：1.6%↓ ，血漿凝血因子Ⅸ活性：62.0%

2018年10月15日：狼瘡抗凝物L(fēng)A：陰性

根據(jù)上述檢查APS和自身免疫系統(tǒng)疾病也基本排除。

結(jié)果解讀

?1:1混合孵育后時間明顯延長

?提示存在時間溫度依賴性抑制物，完善Ⅷ因子抑制物檢測

?2018年10月15日： Ⅷ因子抗體：6.20BU↑（0-0.6）

血友病基因檢測結(jié)果

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)（患者無既往出血史或家族出血史而無明顯誘因發(fā)生出血）及檢查結(jié)果也并非血友病A伴抑制物，綜上可以診斷獲得性血友病A。

病例延伸

獲得性血友病A（AHA）

獲得性血友病A（AHA）是以循環(huán)血中出現(xiàn)抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病。

特點：

既往無出血史和陽性家族史的患者出現(xiàn)自發(fā)性出血或者手術(shù)、外傷或侵入性檢查時發(fā)生異常出血。

病因和流行病學(xué)

AHA年發(fā)病率約1.5/10萬

致命性出血發(fā)生率高達9%-31%

多發(fā)生于惡性腫瘤、自身免疫性疾病及圍產(chǎn)期女性

半數(shù)患者無明顯誘因

臨床表現(xiàn)

1.主要表現(xiàn)為皮膚或黏膜出血

2.出血癥狀具有異質(zhì)性

*無出血傾向或輕微出血。

*消化道出血、腹膜后出血和顱內(nèi)出血等致命性出血。

*男女均可發(fā)病。多數(shù)患者于成年期發(fā)病。

*很少發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。

實驗室檢查與診斷

1.既往無出血史（尤其是老年人或分娩后婦女）

2.自發(fā)性出血或在手術(shù)、外傷或其他侵入性檢查時發(fā)生異常出血，或不能解釋的單獨APTT延長考慮診斷AHA

3.確診依賴實驗室檢查

實驗室檢查

1.抑制物篩選

APTT糾正試驗，APTT（1:1混合后孵育）與APTT(孵育后1:1混合）結(jié)果比較，若不能糾正應(yīng)考慮可能存在抑制物。

2.凝血因子活性檢測

*APTT延長或具有AHA典型特征患者應(yīng)檢測內(nèi)源性因子活性，出現(xiàn)單一Ⅷ活性降低可能為AHA。

*少數(shù)患者內(nèi)源性因子活性均降低，可能為抑制物消耗底物血漿中FⅧ所致。將患者血漿稀釋后再檢測凝血因子Ⅷ活性變化不大，其他凝血因子檢測逐漸升高。

3.抑制物滴度定量。

治療

止血治療

1.一般止血治療

2.FⅧ抑制物的旁路治療

3.FⅧ濃縮制劑

4.1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）

5.其他：血漿置換或免疫吸附法快速去除血漿中的抑制物等

抑制物清除

一線方案包括糖皮質(zhì)激素單用(潑尼松1.0mg.kg﹣.d﹣）或者聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1.5-2.0mg.kg﹣.d﹣）治療4-6周無反應(yīng)，應(yīng)考慮利妥昔單抗單用或者聯(lián)合糖皮質(zhì)激素替代療法，上述治療無效者可使用硫唑嘌呤、長春新堿、麥考酚酯和環(huán)孢素等。

與血友病鑒別

APTT單獨延長處理思路：

總結(jié)

臨床疾病的診斷與實驗室檢查密不可分，在檢驗自動化程度越來越高，檢驗項目越來越多的現(xiàn)在，對我們來說既是機遇也是挑戰(zhàn)，我們需要完善自身知識體系，去了解疾病與實驗室檢查之間的聯(lián)系，開闊自己視野，從冰冷的檢驗數(shù)值里面解放出來，這樣才能跟上檢驗醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的潮流，更好的服務(wù)于臨床。

李樹平教授點評

案例分析較透徹、全面，分析思路清晰，可作為實驗室檢查與臨床疾病診斷密不可分性的一個典范，任何檢驗結(jié)果的審核都離不開檢驗人員一絲不茍、嚴謹求實的精神。堅持檢驗與臨床緊密結(jié)合，降低臨床疾病的誤診和漏診，這是我們檢驗人員應(yīng)盡的義務(wù)，同時提示檢驗人員應(yīng)不斷豐富臨床知識，樹立更好地為臨床服務(wù)的意識。

（李樹平，男，湖南醫(yī)藥學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院院長，臨床檢驗診斷學(xué)教授）