珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉志龍?jiān)洪L(zhǎng)，數(shù)十年來，教學(xué)臨床行政兼顧，用300%的精力一絲不茍的把每一項(xiàng)工作做到極致，是所有中醫(yī)人學(xué)習(xí)的榜樣。

2017年11月24-26日，華醫(yī)世界年度盛典暨不忘初心公益經(jīng)方講座，劉志龍?jiān)洪L(zhǎng)為500名中醫(yī)學(xué)子講授的《陽明病證治層次》，條理清晰，思維深化，解決了大家在臨床上使用經(jīng)方的困惑，使得學(xué)子們滿載而歸。

劉院長(zhǎng)在課上有規(guī)律的講解了“陽明病的五個(gè)層次”。

之前小師妹已經(jīng)為大家分享了其中的三個(gè)層次，

今天，小師妹跟你一起學(xué)習(xí)第四個(gè)層次，熱入水分證。

耐心讀完，一定能解決你的疑惑。

痰飲水濕雖然都是人體水液代謝失常的產(chǎn)物，但四者同源異流，在性狀、致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等方面又有所區(qū)別。

就其形質(zhì)而言：稠濁者為痰，清稀者為飲，清澈澄明者為水，而濕乃是水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)，其形質(zhì)不如痰、飲、水明顯。

就其停留的部位而言：濕多呈彌散狀態(tài)布散全身，易困阻脾土，一般無明顯的異形異物；

水多溢于肌表，以頭面、四肢或全身水腫為特點(diǎn)；

飲多停留于腸胃、胸脅、胸膈、肌膚等臟腑組織的間隙或疏松部位，

因其停留的部位不同而表現(xiàn)各異，有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等不同病名；

痰則外而皮肉筋骨，內(nèi)而經(jīng)絡(luò)臟腑，無處不到，致病范圍廣泛。

大陷胸丸出自《傷寒論》。

原文：結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)

喻嘉言：方中用大黃甘遂芒硝?？芍^峻矣。乃更加葶藶杏仁。以射肺邪而上行其急。

煮時(shí)又倍加白蜜令留戀而潤(rùn)導(dǎo)之。而下行其緩。必識(shí)此意。方知用法之妙。

大黃半斤，葶藶子半升，熬芒硝半升，杏仁半升，去皮尖，熬黑。

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚；

別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升；溫頓服之。

一宿乃下；如不下，更服，取下為效。

“結(jié)胸”指胸中結(jié)硬證候。“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”，是指其人項(xiàng)背強(qiáng)急，俯仰困難，自汗出而好像“柔痙”的癥狀，反映出不獨(dú)胸中水熱膠結(jié)，

而且邪阻津液，失于濡潤(rùn)，以致經(jīng)脈不利，項(xiàng)背強(qiáng)急。由于水熱在里蒸騰，故兼見汗出。

本證是水熱互結(jié)，停聚于上所致。治用大陷胸丸峻藥緩攻，逐水破結(jié)，可使上部津液通達(dá)，項(xiàng)強(qiáng)變?nèi)?，故曰：“下之則和?！?/p>

大陷胸丸是大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成。

此證水熱膠結(jié)，勢(shì)甚于上，項(xiàng)強(qiáng)如痙，故用苦咸寒之大黃、芒硝，瀉熱破結(jié)；

甘遂峻逐水飲，破其結(jié)滯，合硝黃以疏通水熱之膠結(jié)，為本方之主藥；

葶藶子瀉肺，杏仁利肺，使肺氣開豁疏利，水之上源通暢，其凝結(jié)于高位的水熱之邪，隨氣瀉下，而蕩滌無余。

黃連解心下之熱，半夏以疏脈絡(luò)之結(jié)，瓜蔞性寒涼，導(dǎo)心下脈絡(luò)之結(jié)熱以下降。合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)，攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。

原文：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）

1、痰熱凝結(jié)心下證：以胸下滿悶、按之痛，但痛而不硬為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為胸脘痞悶，按之則痛，心下結(jié)痛，氣喘悶，嘈雜吐酸，咳痰黃稠；舌苔黃膩，脈浮滑者。

2、常用于咳嗽面赤、胸腹脅常熱、胃痛、胃酸過多、急性胃炎、十二指腸炎、支氣管炎、肺炎、滲出性胸膜炎等屬于痰熱結(jié)于心下者。

小結(jié)胸病多為表邪入里，或表證誤下，邪熱內(nèi)陷，與心下之痰相結(jié)而成。

1、小陷胸湯與大陷胸湯

都可以治療結(jié)胸。

小陷胸湯證痰熱結(jié)于心下，病邪較輕，心下按之始痛（不按則不痛）；

而大陷胸湯證水熱結(jié)于胸腹，其勢(shì)較盛，脘腹石硬拒按。

2、小陷胸湯與半夏瀉心湯

都可以治療心下痞滿。

小陷胸湯證痰熱結(jié)于心下，病邪較輕，心下按之始痛（不按則不痛）；

而半夏瀉心湯證為中虛而寒熱錯(cuò)雜，臨床以心下痞、吐、利為主要癥狀。

小陷胸湯臨床很少單獨(dú)使用，多與他方合用：

胸脅苦滿、寒熱往來多與小柴胡湯合用；

“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”類似，故二方也有合用機(jī)會(huì)；

肺部感染咳喘痰黃粘稠者與麻杏石甘湯使用；

冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用；

胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方；

心煩失眠加山梔、黃芩、連翹，重用黃連。

孫某某，女，58歲。

胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞子，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳儯钡结t(yī)院作x光鋇餐透視，因需排隊(duì)等候，心急如火，乃請(qǐng)中醫(yī)治療。

切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問其飲食、二便，皆為正常。辨為痰熱內(nèi)凝、脈絡(luò)瘀滯之證。

為疏小陷胸湯：

共服3劑。

大便解下許多黃色粘液，胃痛立止。

劉老注：

1.栝蔞實(shí)在本方起主要作用，

其量宜大，并且先煎；

2.服本方后，大便瀉下黃色粘涎，

乃是痰涎下出的現(xiàn)象；

3.本分可用于治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結(jié)者。

若兼見少陽證胸脅苦滿者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。

大陷胸湯是瀉下劑。

原文：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者。此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）

1、大結(jié)胸證

胸膈及心下疼痛，按之石硬，甚者從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈沉緊或沉滑者。

2、各種急腹癥

如急性壞死性胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、

急性化膿性梗阻性膽管炎、急性腸梗阻、

粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎、

上消化道穿孔等屬于水熱互結(jié)，

病位在膈下，體格壯實(shí)者。

1、大陷胸湯與小陷胸湯

二者皆為熱實(shí)結(jié)胸。大結(jié)胸證是熱與水結(jié)，病位在心下至少腹，證見硬滿疼痛；脈見沉緊，證重勢(shì)急，所以治療當(dāng)瀉熱逐水，用大陷胸湯；

小結(jié)胸證是熱與痰結(jié)，正在心下，證見按之則痛、脈見浮滑，證輕勢(shì)緩，所以治療當(dāng)清熱滌痰，用小陷胸湯。

2、大陷胸湯與大陷胸丸

都可以治療結(jié)胸。大陷胸丸證程度較輕，病勢(shì)較緩，病位較高，癥見胸膈脹痛拒壓，喘息不得臥。

3、大陷胸湯與白散

都可以治療胸膈硬滿拒按，呼吸困難，大便不通。大陷胸湯為痰熱互結(jié)，白散為寒痰相凝；而白散無發(fā)熱，頭汗出，舌燥口渴之癥狀。

4、與梔子豉湯證鑒別

本證是水熱互結(jié)，為有形之實(shí)邪，所見之躁煩、心中懊憹為實(shí)邪所致，故見心下硬痛；

彼證是無形邪熱，郁擾胸膈，雖有煩躁、心中懊憹，但按之心下濡軟，一般不痛。

5、大陷胸湯與大承氣湯

大陷胸丸方，以大黃、芒硝蕩腹中陽明之熱邪，葶藶子、杏仁以利水氣，少用甘遂，以奪水飲，伴用白蜜，而緩其性；

大陷胸湯方，以大黃、芒硝蕩腹中燥熱之邪，重用甘遂，以直奪水飲，胸中腹中之邪皆以快奪而使之去，因其已成危重癥候也，故而急下存陰。以保正氣，其邪氣盛于正氣，是要點(diǎn)。