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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào) 導(dǎo)讀 Pipeline血流導(dǎo)向裝置帶來全新的“血流導(dǎo)向”理念：從常規(guī)的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)治療發(fā)展到對(duì)載瘤動(dòng)脈的重建治療。其臨床應(yīng)用日趨廣泛，本期分享的病例中動(dòng)脈瘤成角刁鉆，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院管生教授團(tuán)隊(duì)采用Pipeline血流導(dǎo)向裝置瘤內(nèi)成袢并反復(fù)擠壓使Pipeline成功釋放，希望對(duì)大家有所幫助。 01 病史介紹 59歲，女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天”入住我院，既往高血壓病史15年，最高190mmHg/100mmHg，口服藥物控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。5年前曾因“子宮下垂”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“子宮切除術(shù)”。自帶外院CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段上壁動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑約15mm。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。 入院后進(jìn)一步行全腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段上壁動(dòng)脈瘤，最大徑16.87mm，頸寬9.63mm，遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑約3mm，近端載瘤動(dòng)脈直徑約4mm，載瘤動(dòng)脈呈螺旋狀扭曲，可見瘤囊內(nèi)噴射樣血流。  L-ICA正位 L-ICA側(cè)位   L-ICA三維重建   02 術(shù)前討論 對(duì)床突旁段上壁大動(dòng)脈瘤，尤其是伴有明顯的血流噴射征的病例，傳統(tǒng)單支架或多支架輔助重建可以獲得滿意的術(shù)后即刻效果，但往往遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率很高；針對(duì)載瘤動(dòng)脈比較平、遠(yuǎn)近端直徑較接近、相對(duì)窄頸的病例，我們中心以往有覆膜支架成功置入的經(jīng)驗(yàn)。 但該患者的載瘤動(dòng)脈扭曲，遠(yuǎn)近端直徑差值較大，不考慮使用覆膜支架；Pipeline血流導(dǎo)向裝置無疑是該病例的最佳治療方案，但動(dòng)脈瘤較大，瘤頸接近10mm，要想充分覆蓋瘤頸以及足夠的遠(yuǎn)端錨定，可能要一條4*30mm的Pipeline，支架要跨越遠(yuǎn)近端彎曲，如此長的Pipeline要在螺旋狀扭曲的載瘤動(dòng)脈內(nèi)順利打開也是充滿挑戰(zhàn)！ 03 器械準(zhǔn)備 1. 7F 90cm 長鞘 5. Synchro 0.014微導(dǎo)絲 6. 三相Y閥*1，兩相Y閥*3 8. 20mm*50cm 3D圈 04 手術(shù)過程  Marksman支架微導(dǎo)管配合0.014”微導(dǎo)絲瘤囊內(nèi)成袢超選流出道，遠(yuǎn)端走的足夠遠(yuǎn)。 回撤解袢支架導(dǎo)管。   引入4*30mm Pipeline支架，支架導(dǎo)管再次在瘤囊內(nèi)成袢，支架上行阻力較大，決定原位釋放支架。 原位釋放支架，遠(yuǎn)端打開，遠(yuǎn)端錨定。   瘤囊內(nèi)成袢打開支架，借助支架推擠力量使瘤頸遠(yuǎn)端彎曲處支架充分打開，支架遠(yuǎn)端充分貼壁獲得足夠的錨定力量，防止支架近端釋放時(shí)整體疝入瘤囊，然后解袢后釋放近端部分。 遠(yuǎn)端錨定后，瘤頸平直段的釋放水到渠成。  Echelon 10栓塞微導(dǎo)管到位。 經(jīng)Echelon 10栓塞微導(dǎo)管填入20mm*50cm 3D圈5枚，對(duì)于此類上壁伴有噴射征的動(dòng)脈瘤遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，致密填塞降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 支架近端完全打開。 支架導(dǎo)管很容易通過支架內(nèi)至支架遠(yuǎn)端，推拉Navien使支架近端更加貼壁。 L-ICA正位造影 L-ICA側(cè)位造影 術(shù)后正側(cè)位造影示：載瘤動(dòng)脈通暢，瘤頸處少量造影劑充盈，瘤囊基本不顯影。 05 術(shù)后體會(huì) 對(duì)于大型/復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，往往預(yù)示著更大的風(fēng)險(xiǎn)，更具挑戰(zhàn)的手術(shù)難度及更高的復(fù)發(fā)率。Pipeline血流導(dǎo)向裝置為此類動(dòng)脈瘤提供一種新的治療選擇。 本例手術(shù)中，動(dòng)脈瘤流入道與流出道成銳角，近20°，極其刁鉆。常規(guī)的微導(dǎo)絲導(dǎo)引Marksman的方法，無法跨越瘤頸；在手術(shù)中，我們反復(fù)嘗試了Marksman瘤內(nèi)成袢，以求Marksman走遠(yuǎn)，但均未成功。因此，我們最終采用了Navien瘤內(nèi)成袢的方法，給予系統(tǒng)更強(qiáng)的支撐力，實(shí)現(xiàn)Pipeline的有效輸送與安全釋放，這也是選擇125cm 5F Navien的原因（我中心常規(guī)Pipeline手術(shù)用115cm 5F Navien）。 術(shù)中瘤囊內(nèi)支架成袢輸送順利，遠(yuǎn)端到位后原位釋放，打開待支架充分貼壁后，再回撤整個(gè)輸送系統(tǒng)解袢，此時(shí)會(huì)有兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)要預(yù)防：一是支架移位，二是導(dǎo)致后續(xù)支架的Twist。本例后續(xù)支架釋放過程中有Twist出現(xiàn)但成功解袢，過程中未發(fā)生支架移位是源于遠(yuǎn)端錨定牢固，也是兩個(gè)因素起決定性作用：一是Pipeline的結(jié)構(gòu)和材料保障了其良好的貼壁性，二是支架直徑選擇和釋放的規(guī)范操作。 作者簡(jiǎn)介 |
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