作者 | 才斯皿捷

來源 | 丁香園

慢性蕁麻疹是臨床上常見的疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性蕁麻疹存在兩面性：一是容易診斷，二是難以治療。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院皮膚科郝飛教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，為我們帶來關于慢性蕁麻疹治療方面高屋建瓴的分享。

蕁麻疹指南的治療策略 

最新國際蕁麻疹指南的治療策略建議：首選第二代抗組胺藥；若治療效果不佳，則劑量加倍或 4 倍劑量；仍無效，則考慮非組胺藥物療法，如奧馬珠單抗等。

中國指南與國際指南有相似之處，但也有差異，差異表現(xiàn)為當?shù)诙菇M胺藥物無效時，先采用更換抗組胺藥物、抗組胺藥物聯(lián)合應用；若無效先劑量加倍；仍然無效則采用 4 倍劑量。 

蕁麻疹發(fā)生的多種病因 

過敏 

中國蕁麻疹指南中，慢性蕁麻疹很少由過敏原引起。但最近一些臨床研究證實慢性蕁麻疹和特應性皮炎變性哮喘高度相關。但慢性蕁麻疹檢測中 IgE 水平與疾病的嚴重程度、治療模式、年齡、性別等都沒有明確相關性。

慢性蕁麻疹的治療過程中，患者會抱怨因為食用某些食物而導致病情加重，比如海鮮、啤酒。但這過敏原檢測陽性率極低。

因此，有學者提出假變應原的概念。韓國學者通過食物激發(fā)試驗證實只有 1.1% 的慢性蕁麻疹患者表現(xiàn)出與食物激發(fā)有關系，食物過敏引起的慢性蕁麻疹很罕見。

國際有研究證實對于限制低假變應原飲食對減輕慢性蕁麻疹有價值。另外有研究表明慢性蕁麻疹與青霉素過敏之間存在關聯(lián)。 

過敏原檢測的事實與意義

（1）特應性疾病中患慢性蕁麻疹風險比正常人高 2 - 3 倍； 

（2）兒童蕁麻疹中特應性疾病史更高（59.2%）； 

（3）過敏原在急性蕁麻疹發(fā)病中可能有一定的作用； 

（4）檢測陽性的過敏原（包括花粉、塵螨等）與慢性蕁麻疹的發(fā)病無明確直接關聯(lián)； 

（5）過敏原檢測陽性與治療效果無關。因此我們應該關注過敏原與慢性蕁麻疹的關聯(lián)性，而不是陽性率。 

感染 

感染與蕁麻疹的關系歷來是我們關注的焦點。很多研究證實，控制牙齦感染可以有效控制慢性蕁麻疹。為什么牙齦感染可以引起蕁麻疹？

主要原因是牙齦感染后可以引發(fā)血液中的炎癥因子升高，從而促發(fā)炎癥，同時也可以促進肥大細胞的活化。

寄生蟲感染也和慢性蕁麻疹有較高相關性，二者的關聯(lián)有很多機制研究，其中一個重要機制就是影響腸道的皮膚屏障，也同樣引發(fā)了機體的炎癥反應過程。 

感染與蕁麻疹的關系

（1）感染是誘發(fā)蕁麻疹的重要因素； 

（2）通常急性感染觸發(fā)急性蕁麻疹，慢性感染引發(fā)的慢性炎癥可能是慢性蕁麻疹發(fā)病的基礎；

（3）病毒感染是急性蕁麻疹主要的誘因（特別是兒童）； 

（4）大多數(shù)感染并非需要病因治療以控制蕁麻疹； 

（5）幽門螺桿菌與蕁麻疹關系需要進一步研究。 

自身免疫

國際上將自身免疫性蕁麻疹分為兩大類：一類是針對 IgE 分子的自身抗體，第二類是針對 IgE 受體的自身抗體。兩種類型的自身免疫性蕁麻疹都存在自身免疫現(xiàn)象，這種自身免疫現(xiàn)象主要與甲狀腺自身抗體有關。

研究發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹患者中，甲狀腺自身抗體（TPO、TG）明顯增高。這些抗體不僅可以引發(fā)甲狀腺自身免疫過程，同時可以影響嗜堿性粒細胞和肥大細胞，從而引起炎癥的發(fā)生及發(fā)展。 

慢性蕁麻疹與甲狀腺疾病事實與意義

（1）慢性蕁麻疹與 IgG 型抗甲狀腺抗體水平升高呈密切相關；

（2）相對于其他抗體，抗 TPO 更加常見；

（3）甲狀腺抗體升高在成人比兒童患者更常見；

（4）甲狀腺抗體陽性于疾病嚴重度、性別及自體血清試驗（ASST）陽性反應關聯(lián)性報道不一致；

（5）慢性蕁麻疹患者中甲狀腺功能異常發(fā)生率顯著升高，成人比兒童常見，女性比男性常見；

（6）發(fā)生甲狀腺功能疾病以甲減及橋本甲狀腺炎更常見；

（7）口服左甲狀腺素對控制慢性蕁麻疹有益，特別是發(fā)生甲亢患者；

（8）發(fā)生機制包括針對自身抗原、免疫復合物及補體活化等。

維生素 D 

（1）維生素 D 可以影響天然和獲得性免疫； 

（2）維生素 F 缺乏在多種變應性疾病中存在； 

（3）慢性蕁麻疹存在血中 24-OH 維生素 D 缺乏； 

（4）維生素 D 缺乏與病情輕重關聯(lián)； 

（5）補充維生素 D 可以提高抗組胺療效。 

其他 

（1）合并癥的存在； 

（2）凝血系統(tǒng)的異常激活；

（3）精神緊張；

（4）慢性炎癥；

（5）低皮質(zhì)醇水平。

慢性蕁麻疹發(fā)生是多種免疫和分泌因素活化，在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)變化的情況下，突破了一定的閾值，使肥大細胞活化，然后脫顆粒的綜合機制，稱之為「閾值學說」。

總體來講，慢性蕁麻疹發(fā)病機制存在復雜性和異質(zhì)性，不同類型的蕁麻疹，不同的個體發(fā)生蕁麻疹的機制有差異。眾多因素都可導致肥大細胞「脆弱」。

因此可以針對包括慢性緊張或焦慮等病因進行治療，同時更重要的是進行抗組胺的藥物治療。

病因治療

（1）去除物理等誘發(fā)或觸發(fā)因素；

（2）治療抵抗患者：I 低組胺飲食或低假變應原飲食；II 減輕精神緊張或壓力等；III 控制體內(nèi)慢性炎癥；IV 治療甲狀腺相關疾?。籚 補充維生素 D。

對癥治療——抗組胺療法

國際指南推薦第二代抗組胺藥作為重要首選。第二代抗組胺藥物除抗組胺作用外，對其他器官影響較小，一般不引起心臟和肝臟毒性。

盡管第二代抗組胺藥物有明確的效果，但僅能使 40%-60% 的蕁麻疹患者獲益，最高 70%。主要是由于慢性蕁麻疹體內(nèi)存在多種炎癥因子的表達，而且表達形式多樣。

同時發(fā)現(xiàn)急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹表達行為存在差異，所以臨床上可以看到某些急性蕁麻疹患者常規(guī)治療效果不佳，需使用激素。

組織中炎性細胞浸潤模式表達發(fā)現(xiàn)中性粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞在不同蕁麻疹中表達也有差異。因此在蕁麻疹對癥治療中，一方面要重視抗組胺效應，同時要注意抗炎癥反應。 

如何提升抗組胺藥的抗炎效應？首先要采用有明確抗炎效應的抗組胺藥物，如咪唑斯汀，它可以通過穩(wěn)定肥大細胞膜，減少組胺的釋放，抑制中性粒細胞的游走，劑量依賴性地抑制嗜酸性粒細胞浸潤發(fā)揮明確抗炎作用，在慢性蕁麻疹治療過程中咪唑斯汀可以影響白三烯的代謝；

其次通過聯(lián)合抗組胺藥進行治療，國際上推行增加抗組胺藥物劑量提升抗炎作用；再次還可以選擇雷公藤激素或奧馬珠單抗等藥物進行抗炎。總體來說這些方案安全性逐級遞減，但療效逐級遞增。

對癥治療——非抗組胺藥物療法

非抗組胺藥物療法包括：糖皮質(zhì)激素、奧馬珠單抗、環(huán)孢素、白三烯受體拮抗劑、自體血清療法等。其中國際上以奧馬珠單抗最為風靡，其療效及安全性都值得肯定。

特殊人群的治療選擇

兒童

由于第二代抗組胺藥物安全性也較好，目前在臨床上選擇常常不再受年齡限制。但如果治療效果不佳時，不能以加量作為首選，而應采取更換抗組胺藥物，增加第一代抗組胺藥物或聯(lián)合用藥等方式。 

孕婦

考慮到孕婦群體的特殊性，當發(fā)生蕁麻疹時，應積極采取抗組胺藥物治療，目前有證據(jù)推薦的抗組胺藥物主要為西替利嗪和氯雷他定，如無效可選擇更換藥物或聯(lián)合治療。 

小結(jié)

（1）慢性蕁麻疹病因?qū)W決定病因?qū)W治療價值；

（2）抗組胺藥治療慢性蕁麻疹基本療法；

（3）針對慢性蕁麻疹發(fā)病機制的復雜性需不斷調(diào)整抗組胺藥治療策略；

（4）非抗組胺藥成為難治性蕁麻疹的選擇，但需注意藥物的療效-安全性平衡。