2018年本屆CSCO年會(huì)上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的陸勁松教授結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究介紹了目前中國(guó)年輕乳腺癌的特點(diǎn)和治療要點(diǎn)。

近年來(lái)，年輕乳腺癌患者的發(fā)病率呈直線(xiàn)增加趨勢(shì)。GRELL研究對(duì)歐洲7國(guó)乳腺癌流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示1990-2008年間，乳腺癌發(fā)生率以1.2%年的速率增長(zhǎng)，而15-34歲的年輕乳腺癌患者發(fā)病率增加最為顯著。

亞洲年輕乳腺癌發(fā)病比例顯著高于西方國(guó)家。在美國(guó)，50歲以下乳腺癌患者僅占21%，而我國(guó)50歲以下乳腺癌患者達(dá)57.4%，絕經(jīng)前乳腺癌患者的比例更高，達(dá)62.9%（圖1）。

圖1

乳腺癌患者越年輕復(fù)發(fā)率越高。一項(xiàng)研究顯示，乳腺癌患者中≤45歲的復(fù)發(fā)率明顯高于≥65歲的患者（圖2）。

圖2

在2007年，陸教授團(tuán)隊(duì)對(duì)不同年齡組乳腺癌患者的10年總生存率進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，患者越年輕，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，<35歲>OS）率為72%，>35歲10年OS率為79%（圖3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3

而且，對(duì)不同年齡組乳腺癌患者隨訪(fǎng)10年的死亡風(fēng)險(xiǎn)比較發(fā)現(xiàn)，1-10年的間段內(nèi)，小于35歲的乳腺癌患者平均的死亡風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于大于35歲的患者（圖4）。

圖4

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南指出輔助內(nèi)分泌治療對(duì)雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽(yáng)性的乳腺癌患者至關(guān)重要。2018年NCCN指南:激素受體陽(yáng)性的年輕乳腺癌患者，無(wú)論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否接受輔助治療，均應(yīng)接受輔助內(nèi)分泌治療。BCY3（第二次年輕乳腺癌國(guó)際共識(shí)指南）：所有激素受體陽(yáng)性患者均應(yīng)接受輔助內(nèi)分泌治療（推薦級(jí)別IA）。

絕經(jīng)前HR+乳腺癌更具有挑戰(zhàn)性。NCCN指南指出，卵巢抑制劑（OFS）+芳香化酶抑制劑（AI）/他莫昔芬（TAM） 應(yīng)用5年是絕經(jīng)前HR+早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療。

TAM在OFS的基礎(chǔ)上能進(jìn)一步提高治療效果么？SOFT研究納入3047例患者，隨機(jī)分為三組，一組用TAM 5年，一組用TAM+OFS 5年，第三組應(yīng)用依西美坦+OFS 5年，8年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示OFS+TAM/AI顯著改善絕經(jīng)前整體人群無(wú)病生存（DFS），與單用TAM相比，TAM+OFS、依西美坦+OFS組患者生存明顯獲益（圖5），OFS+TAM/AI顯著改善絕經(jīng)前所有亞組人群的DFS，尤其是在小于35歲的乳腺癌患者中獲益顯著（圖6）。

圖5

圖6

在西方研究中證實(shí)了TAM+OFS能夠提高治療效果，亞洲的年輕乳腺癌患者能否從中獲益呢？來(lái)自亞洲的III期臨床研究----ASTRRA研究，探討TAM輔助OFS在年齡<>顯著改善OS，降低69%的死亡風(fēng)險(xiǎn)（圖8）。

圖7

圖8

在絕經(jīng)后乳腺癌患者中AI療效優(yōu)于TAM，在絕經(jīng)前應(yīng)用OFS的基礎(chǔ)上，AI是否優(yōu)于TAM？TEXT-SOFT聯(lián)合研究納入2672例患者，比較了TAM+OFS與依西美坦+OFS對(duì)乳腺癌患者的生存影響，中位隨訪(fǎng)9年結(jié)果顯示，AI+OFS 相比TAM+OFS持續(xù)顯著改善DFS（圖9）。

圖9

年輕乳腺癌患者應(yīng)用OFS的依從性如何？生存質(zhì)量如何？在TEXT-SOFT研究中，報(bào)道了年齡小于35歲年輕女性治療依從性以及生存質(zhì)量的評(píng)估，結(jié)果顯示<35歲與>35歲患者相比，治療依從性、生活質(zhì)量評(píng)分沒(méi)有明顯降低（圖10）。

圖10

年輕患者面臨生育要求，OFS能否降低化療所致的卵巢損傷，相對(duì)保護(hù)生育的功能？對(duì)ER陰性患者是否有使用價(jià)值呢？我們知道，早期乳腺癌化療誘導(dǎo)的卵巢早衰（CIOF）發(fā)生率高，早期乳腺癌化療誘導(dǎo)的卵巢早衰發(fā)生率在化療后2年仍有38.3%。女性的卵泡自出生時(shí)不再增加，化療導(dǎo)致的卵泡凋亡將直接耗竭卵巢的儲(chǔ)備，因此化療所導(dǎo)致的卵巢損傷是不可逆的。年齡越大化療誘導(dǎo)的卵巢早衰發(fā)生率越高，如圖11所示，≥40歲的患者CIOF發(fā)生率為94.6%，<>

圖11

盡管<>

在ER-的患者中，戈舍瑞林是否具有卵巢保護(hù)作用？對(duì)生存預(yù)后有怎樣的影響？令我們驚訝的是，POEMS中位隨訪(fǎng)5.1年結(jié)果顯示戈舍瑞林能夠顯著降低HR-乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)，即使在激素受體陰性的患者中應(yīng)用卵巢功能抑制劑仍能使其取得臨床獲益。

一項(xiàng)研究對(duì)早期乳腺癌患者化療期間應(yīng)用GnRHa行暫時(shí)卵巢功能抑制的RCT中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和meta分析，結(jié)果顯示GnRHa 可顯著減少HR+及HR-乳腺癌患者卵巢早衰的發(fā)生率，如圖12所示，應(yīng)用GnRHa組患者的卵巢早衰發(fā)生率為14.1%，未使用GnRHa患者的卵巢早衰發(fā)生率為30.9%，GnRHa顯著降低卵巢早衰發(fā)生率16.8%。

圖12