外傷性硬膜下積液（血腫）是顱腦損傷的一種特殊的病理類型，近年來(lái)隨著CT和MRI 的廣泛應(yīng)用，本病的發(fā)生有增多的趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、頭暈、有時(shí)伴惡心、嘔吐，記憶力減退、嗜睡、抽搐、淺昏迷、不全偏癱和精神異常等。對(duì)于本病的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張采取手術(shù)方法，尤其是當(dāng)積液量大，有占位效應(yīng)及出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者。但是某些高齡或者有合并癥的患者，手術(shù)治療往往受到一定的限制。史載祥教授在臨床上運(yùn)用復(fù)元活血湯治療外傷性硬膜下積液（血腫），取得了較好的療效，使一部分病人免除了手術(shù)之苦。

史載祥教授認(rèn)為本病屬中醫(yī)“瘀血頭痛”的范疇。蓋頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六府清陽(yáng)之氣，皆上注于頭。故六淫之邪外襲或內(nèi)傷諸疾，均可導(dǎo)致氣血逆亂，瘀血阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)，而發(fā)生頭痛。本病是由頭部受創(chuàng)，髓海受損，絡(luò)傷血溢，離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血內(nèi)阻，氣血逆亂，津液輸布失常，痰濁、水飲內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)，不通則痛，故頭痛如錐刺，痛有定處，入夜為甚；痰瘀內(nèi)阻，清陽(yáng)被遏，清氣不升，濁氣不降，故頭暈、惡心嘔吐；瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故肢體偏癱；痰瘀交阻，上蒙清竅，故見(jiàn)癡呆、昏迷等癥。本病的病位在頭部，但與心、肝、脾等臟器的功能失調(diào)密切相關(guān)。瘀血內(nèi)阻是本病的病理基礎(chǔ)，發(fā)病初期以標(biāo)實(shí)為主，后期瘀熱傷陰，本虛與標(biāo)實(shí)共見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段可以作為中醫(yī)四診的延續(xù)，CT和MRI檢查所見(jiàn)硬膜下積液（血腫）也為瘀血辨證提供了客觀依據(jù)。

治療當(dāng)活血祛瘀，化痰通絡(luò)。選用復(fù)元活血湯加味。復(fù)元活血湯出自?醫(yī)學(xué)發(fā)明?，原方組成是：柴胡（半兩） 瓜蔞根 當(dāng)歸（各三錢） 紅花 甘草穿山甲（炮，各二錢） 大黃（酒浸一兩） 桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥，五十個(gè)）。主治從高墜下，惡血留于脅下，及疼痛不可忍者。自古以來(lái)被譽(yù)為“跌打損傷第一方”，現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于臨床各科，治療肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺疼痛、盆腔炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、骨折、腦梗死等疾病。?靈樞?云：墜墮惡血留于脅下則傷肝。跌撲損傷之后，惡血留于內(nèi)。不論傷于何經(jīng)，俱歸于肝經(jīng)。以肝為藏血之臟，其經(jīng)行于兩脅。故無(wú)論何經(jīng)之傷，治法皆不離于肝。方中柴胡專入肝膽經(jīng)，疏肝理氣，使氣行血活；酒制大黃蕩滌敗血，引瘀血下行；當(dāng)歸、桃仁、 紅花活血去瘀，消腫止痛；穿山甲破瘀通絡(luò)；血瘀之處必有伏陽(yáng)，故以花粉清之；甘草緩急止痛；諸藥合用，使瘀血去而新血生，疼痛止而元?dú)鈴?fù)。應(yīng)用本方時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)重用柴胡，其意有二：一是用作引經(jīng)藥；二是以氣為血之帥，氣行則血行之意。病久入絡(luò)，頭痛甚者，可加蟲(chóng)類搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)；氣血不足者，加黃芪、當(dāng)歸；伴頭暈、惡心、苔膩等痰濕重者，加半夏、石菖蒲；后期瘀熱傷陰者，加麥冬、鱉甲、白芍；伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)出血者，加三七、花蕊石等活血止血之品；伴肝陽(yáng)化風(fēng)者，多合用羚羊鉤藤湯。 

案例1：王××，男，31歲，1984年12月24日初診。兩月前因車禍致頭顱外傷，昏迷2天，清醒后遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，持續(xù)頭痛，頭暈，復(fù)視，夜不能寐。抬入診室，意識(shí)朦朧，反應(yīng)遲鈍，檢查不合作。不完全性感覺(jué)性失語(yǔ)，左眼瞼下垂，左眼外下斜位固定，左上肢肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)。頭顱CT示：雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下硬腦膜下腔積液。舌質(zhì)紫暗，苔膩，根部厚，脈細(xì)短滑。證屬痰瘀交搏，蒙閉清竅，經(jīng)隧不利。治以化瘀祛痰，通絡(luò)開(kāi)竅。藥用：柴胡18g，天花粉18g，當(dāng)歸10g，生川軍6g，炮山甲10g，甘草10g，桃仁10g，紅花10g，白附子10g，僵蠶10g，全蝎6g，丹參30g，川芎20g，乳香6g，沒(méi)藥6g。10劑。

二診、三診患者意識(shí)有好轉(zhuǎn)，構(gòu)音較前清楚，肌力有改善，可扶物站立，左手能抓握拖把，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，仍頭痛、頭暈，用前方出入。

1985年1月20日四診：患者可扶杖緩行，構(gòu)音清楚，對(duì)答合理，不服安眠藥可安睡一夜，仍訴頭沉發(fā)木，如醉酒感，左眼瞼下垂，左側(cè)肢體沉重、乏力，舌紫暗，苔薄，脈細(xì)弦。原方加太子參15g生黃芪12g，三棱10g，莪術(shù)10g。守方40劑。

6月12日五診：CT復(fù)查結(jié)果示：右硬腦膜下腔積液已吸收，左側(cè)僅剩額葉硬腦膜下寬10毫米條狀低密度區(qū)?；颊卟綉B(tài)正常，可獨(dú)自行走20米，記憶力、視力有恢復(fù)。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弦。方藥改為：地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍各15g，桃仁、紅花、白蒺藜各10g，天花粉30g，半夏12g、鉤藤20g，全蝎2g（研分沖），羚羊角粉0.6g（分沖）。20劑。

9月18日六診：可步行5華里，左手握力已近正常，語(yǔ)言流暢，唯頭部發(fā)沉，左眼稍有脹感，并輕度外斜位固定。已開(kāi)始恢復(fù)部分工作。方藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、白蒺藜、半夏、天花粉玄參各15g，炙龜板、牛膝各30g，生代赭石45g，僵蠶10g，蜈蚣5條。間斷服用。

1986年春節(jié)后逐步恢復(fù)工作，癥狀未復(fù)發(fā)。同年5月13日CT復(fù)查：雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下硬腦膜下腔積液已完全吸收。

按：因傷致瘀已為常理，瘀滯痰聚則易忽略。本例患者除頭痛外，兼見(jiàn)偏癱、語(yǔ)蹇、頭昏、苔膩等痰濁蒙閉清竅、閉阻脈絡(luò)的表現(xiàn)，辨證為痰瘀互結(jié)，治療始以復(fù)元活血湯合牽正散加味，意在化瘀祛痰，通絡(luò)開(kāi)竅。次以前治加入芪、參扶正益氣，取其化氣利水，益氣化瘀。終以養(yǎng)血化瘀、育陰潛降，以助瘀血去而新血生、陰津復(fù)而虛陽(yáng)潛。治雖分三，但相互連貫，活血化瘀貫穿始終。 

案例2：高××，男，58歲，因頭痛、頭暈7天于2005年4月4日入院。患者7天前在上廁所時(shí)摔倒，頭枕部著地，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失約4-5分鐘，清醒后持續(xù)頭痛、頭暈，并嘔吐10余次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，急診頭顱CT示：左側(cè)額葉腦挫裂傷伴少量顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)顳頂硬腦膜下積液。予脫水降顱壓，對(duì)癥支持治療等，病情有所緩解，為求進(jìn)一步診治收入院。

4月6日史載祥教授查房：患者訴雙顳部跳痛，入夜加重，平臥不暈，坐起則頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，納差，夜寐不安。二便可。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。證屬肝風(fēng)內(nèi)擾，痰瘀阻絡(luò)。治以祛瘀化痰，通絡(luò)熄風(fēng)。藥用柴胡18g，天花粉40g，炮甲珠10g，大黃10g，當(dāng)歸15g，桃仁10g，紅花10g， 炙甘草6g，三七粉3g（沖）  花蕊石30 g，全蝎粉2g（沖），鉤藤15g ，7劑。

 4月12日查房：后半夜頭痛已明顯減輕，無(wú)跳痛，睡眠改善。舌紅尖部無(wú)苔，脈弦滑短，雙尺不可取。復(fù)查頭顱CT: 1.雙枕葉點(diǎn)狀高密度影，左額葉內(nèi)不規(guī)則稍高密度灶，血腫較前吸收。2 雙側(cè)額、顳、頂葉硬膜腔可見(jiàn)新月形低密度影，積液較4月3日片增多。神經(jīng)外科會(huì)診，認(rèn)為暫無(wú)手術(shù)指征。上方加炙龜板15g ，羚羊角粉1.2g（沖）， 石決明30g，以加強(qiáng)滋陰潛降之力。 7劑。

4月21日查房：患者頭痛明顯減輕，僅晨起略有沉重感，口干，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。原方加入麥冬15g， 鱉甲30g， 天冬15 g，白芍15g，以育陰潛陽(yáng)。

7劑

5月12日患者無(wú)頭痛、頭暈，平穩(wěn)行走。復(fù)查頭顱CT：硬膜下積液較前吸收。準(zhǔn)予出院。仍以復(fù)元活血湯加味鞏固。半年后復(fù)查頭顱CT示積液吸收。

按：本例患者頭部外傷后持續(xù)頭痛，部位固定，入夜尤甚，符合瘀血頭痛的臨床表現(xiàn)。頭顱CT顯示除硬腦膜下積液外，尚有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，“離經(jīng)之血即為瘀血”，瘀血內(nèi)停，阻遏氣血的正常運(yùn)行，又會(huì)造成新的出血。治當(dāng)活血止血之法，在復(fù)元活血湯的基礎(chǔ)上加三七、花蕊石等活血止血之品。后期瘀熱傷陰，加鱉甲、麥冬、天冬、白芍等滋養(yǎng)陰液之品。 

(李春巖）

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