【每天一個軟外知識點】VOL.15 臀、髖、大腿根部、恥骨聯(lián)合壓痛點檢查（一）

xyf4345 2018-09-21

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發(fā)病因素與頭、項頸、背、肩痛一樣，也要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

1、髂脛束壓痛點：這個壓痛點的部位不在髂脛束的中間部位，而是位于髂脛束與臀大肌和臀中肌筋膜三者的交界處。無菌性炎癥病變時，會出現(xiàn)臀痛或髖外側(cè)痛。在腰臀痛或腰腿痛病例中皮下脂肪組織少者，檢查時該處?？擅揭焕o的腱性索條?！瓣P(guān)節(jié)外彈響髖”就是因此索條的變性攣縮，引起股骨大粗隆在變性攣縮的髂脛束深層面下滑動時的不協(xié)調(diào)，發(fā)生彈響。

檢查方法 ( 圖19-61 ) : 病人俯臥，檢查者先用兩手第2~3指端分別找準左右兩側(cè)髂前上棘處，并將兩拇指尖分別按在髂前上棘后方臀部約一橫掌處加以淺壓，可查得壓痛點。

圖19-61 髂脛束壓痛點檢查

2、臀上皮神經(jīng)壓痛點：第1、2和3腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支由上內(nèi)方向下外方穿過骶棘肌，位于髂嵴內(nèi)側(cè)段上方的腰背筋膜后葉處穿出，分布于臀部的皮下脂肪組織內(nèi) ( 見圖2-4 )。此三支皮神經(jīng)總稱為臀上皮神經(jīng)。當神經(jīng)支鞘膜外的神經(jīng)末梢受到周圍軟組織無菌性炎癥病變的化學性刺激，會發(fā)生臀痛、腰痛或典型的“放射性坐骨神經(jīng)痛”。

這些征象也可以不切斷神經(jīng)支，而只松解其周圍損害性病變的脂肪組織獲得解除，從而證實它的發(fā)痛因素在于病變的脂肪組織，不在于神經(jīng)支的本身。只有當慢性病例的臀上皮神經(jīng)支，受周圍炎性脂肪組織形成變性攣縮的急性機械性刺激時，可出現(xiàn)神經(jīng)本身的壓迫征象而合并疼痛。

檢查方法：病人俯臥，在檢查髂脛束壓痛點的位置上，檢查者將拇指端移向臀中肌部位，于髂嵴下2~3橫指處，即臀上皮神經(jīng)的外支、中支和內(nèi)支分布區(qū)域，由外向內(nèi)分別作表淺的滑動按壓，可查得壓痛點。

圖19-62 右臀上皮神經(jīng)壓痛點檢查

3、髂后上棘和髂翼外面內(nèi)側(cè)壓痛點：臀大肌內(nèi)端上部附著于髂后上棘外緣的臀后線處；中部附著于髂翼外面的內(nèi)側(cè)，與臀中肌附著處的內(nèi)緣交界 ( 圖19 -63、圖19 -64 )；下部附著于骶尾骨背面。有關(guān)臀大肌內(nèi)端骨骼附著處損害性病變的認識，是在后期開展密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺治療中不斷深化發(fā)現(xiàn)的。

以往在開展定型的臀部軟組織松解手術(shù)中，由于完全切開臀大肌與髂脛束交接處和股骨臀肌粗隆附著處，當手術(shù)完全解除了因肌攣縮導致該肌內(nèi)端附著處的牽拉性刺激后，就不自覺地也治愈了該處的無菌性炎癥病變，達到無痛，所以術(shù)后從無后遺征象出現(xiàn)。

圖19-63 右大腿和髖部后面的肌肉群

以后筆者改用“以針代刀”的銀質(zhì)針針刺治療本病，也消除了臀大肌外端的壓痛點并改善了臀外后側(cè)痛和典型的“坐骨神經(jīng)痛”,但由于肌內(nèi)端骨骼附著處的損害性病變和肌攣縮未行治療，致術(shù)后出現(xiàn)臀內(nèi)側(cè)痛并發(fā)不典型“坐骨神經(jīng)痛”,為數(shù)頗多。其上補行了密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺，使這些殘留征象又立即解除。

所以本手術(shù)與銀質(zhì)針針刺的不同點在于前者不但可以消除外側(cè)壓痛點，而且還可放松病變軟組織的攣縮，故當臀大肌外端附著處徹底切開分離后，就導致肌內(nèi)端附著處損害起到“以松治痛”的作用；但后者僅消除臀大肌外端附著處的壓痛點，不能完全解除肌攣縮，故而肌內(nèi)端附著處損害性疼痛在肌外端附著處行銀質(zhì)針針刺消除征象以后，對晚期繼發(fā)因素初期肌攣縮的病例來說會立即突出加劇，仍需針對肌內(nèi)端附著處包括變性攣縮的肌腹在內(nèi)補作“點與面相結(jié)合”的銀質(zhì)針針刺治療。

圖19-64 右髖骨和股骨上端后面的肌附著處分布

檢查方法：病人俯臥檢查者以拇指尖先在髂后上棘部作表淺的滑動按壓，可出現(xiàn)兩種不同的情況：若系臀大肌骨骼附著處損害，即在臂后線處出現(xiàn)壓痛點 ( 圖19-65 )；若系臀上皮神經(jīng)內(nèi)支受周圍炎癥脂肪的刺激致病者，則壓痛點就在靠近臀后線偏外部位的一神經(jīng)支上。

圖19-65 髂后上棘和髂翼外面內(nèi)側(cè)壓痛點檢查

然后將拇指端下移，針對髂翼外面內(nèi)側(cè)的臀大肌骨骼附著處作深層的滑動按壓，無菌性炎癥病變時，可查得壓痛點。有關(guān)臀大肌內(nèi)端骶骨背面附著處的壓痛點另作介紹。

4、闊筋膜張肌壓痛點：闊筋膜張肌附著于髂前上棘外緣和外后方的髂翼外面上 ( 圖19-66 )。無菌性炎癥病變時，會引起髖外側(cè)痛，久坐站起時常使征象突出；疼痛還會向下肢外側(cè)傳導，是小腿外側(cè)痛麻的主要發(fā)病部位之一；與大腿根部軟組織損害一樣，患肢不能在坐位作剪腳趾甲的動作。

圖19-66 右股外側(cè)面。髂脛束河闊筋膜張肌的局部解剖及兩者髂翼外面附著處

檢查方法：病人側(cè)臥于硬板床上，患髖向上，檢查者站立在病人的臀后方，用腹壁抵住病人的臀部，一手把肌肉完全放松并將伸直的患側(cè)下肢被動抬起，保持髖關(guān)節(jié)處于過度伸展和極度外展的位置上，或令病人在上述位置上將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈成90°角，置于檢查者的肩上，可保證大腿外展位上的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌和梨狀肌等完全放松；便于另一手的拇指尖垂直針對髂前上棘外緣和外后方此肌附著處 ( 特別是臀小肌附者處 ) 作深層的滑動按壓 ( 圖19 -67 )，可查得壓痛點。