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在影像學(xué)上，含鈣化的肺結(jié)節(jié)強(qiáng)烈提示良性病變，當(dāng)然也有例外，譬如原發(fā)性中央型肺類癌、轉(zhuǎn)移和原發(fā)性支氣管肺癌。CT的廣泛應(yīng)用提高了惡性腫瘤檢出鈣化中的能力（圖1）。肺癌伴有鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)（無定形、點狀和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）不常見，容易導(dǎo)致誤診，其形成機(jī)制可能是腫瘤組織吞噬先前含有鈣化的肉芽腫，或腫瘤壞死呈營養(yǎng)不良性鈣化。鈣化是粘液腺癌是重要征象。在惡性肺結(jié)節(jié)中，鈣化可以出現(xiàn)在大塊病變中，通常表現(xiàn)為點狀或偏心鈣化。鈣化占結(jié)節(jié)的10%以上提示良性病變，表現(xiàn)為中央型、彌漫型、爆米花樣或?qū)訝睢?fù)雜的惡性結(jié)節(jié)可能有類似良性鈣化肉芽腫的表現(xiàn)，有代表性的當(dāng)屬骨肉瘤或軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移。肺結(jié)節(jié)中有六種不同的鈣化形式：中央致密型、彌漫型、層狀、爆米花、點狀和樹枝狀，前三種類型符合肉芽腫病變過程。爆米花樣鈣化通常發(fā)生在肺錯構(gòu)瘤（PH）中。彌漫型、中央型、層狀或爆米花樣鈣化被認(rèn)為是良性的，通常見于肉芽腫和肺錯構(gòu)瘤（PH）。其他的鈣化形式不應(yīng)被認(rèn)為是良性的標(biāo)志。 圖1 患者主訴咯血和體重減輕。常規(guī)X線片顯示右肺門腫塊，但無明顯鈣化；兩幅CT片顯示胸膜鈣化斑（白色箭頭）和先前由于接觸石棉而并發(fā)的支氣管腫瘤（箭頭）。 在低電壓X射線攝影或胸部透視中，肺結(jié)節(jié)的鈣化容易被觀察到的。而與傳統(tǒng)的胸部X檢查相比，高分辨率CT（HRCT）對腫瘤內(nèi)部鈣化的定量評估更加敏感。如果鈣化在HRCT上表現(xiàn)不明顯，有時可以從CT值推斷其存在。當(dāng)CT值≥200Hu時，通常被認(rèn)為鈣化存在。CT對評估“針狀”鈣化存在限度，其敏感性為66%，特異性98%。彌散性分布的小鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷包括感染、肺轉(zhuǎn)移、慢性肺出血、塵肺、沉積疾病和特發(fā)性疾病如肺泡微結(jié)石。診斷時還需排除胸壁外的高密度結(jié)節(jié)（圖2）。 圖2 確定結(jié)節(jié)是不是來自肺外的異常是很重要的。箭頭所示乳房內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)，和肺內(nèi)結(jié)節(jié)相似
鈣化性肺結(jié)節(jié)的診斷方法：為了有助于診斷，肺結(jié)節(jié)可根據(jù)大小及多少來分類，并應(yīng)與肺實質(zhì)內(nèi)的高密度病灶相鑒別。在傳統(tǒng)胸片上肺癌的鈣化發(fā)生率約為1%，而在16%的切除后的肺癌標(biāo)本中，X線可以發(fā)現(xiàn)鈣化沉積，因此肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化不應(yīng)單純地被視為良性結(jié)節(jié)。為了區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，需要密切關(guān)注鈣化的形式。良性的肺結(jié)節(jié)的鈣化形式通常表現(xiàn)為中央型、層狀或彌漫性鈣化，這些鈣化形式被認(rèn)為實際上可以排除惡性腫瘤。點狀或偏心鈣化通常見于惡性病變，偶爾可見于良性病變。CT提高了發(fā)現(xiàn)肺癌內(nèi)鈣化的敏感性，其鈣化的發(fā)生率約為6%～10%。肺癌的鈣化也有多種不同形式，如單發(fā)斑點、無定形、點狀和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學(xué)和鈣化的形式之間沒有相關(guān)性，但有的學(xué)者卻報道了23%的小細(xì)胞癌中可見鈣化這一現(xiàn)象。HRCT上，直徑10-30mm的圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)被認(rèn)為是大結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見彌漫性或局限性鈣化。含有鈣化的結(jié)節(jié)可分為單發(fā)肺結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)或彌漫性小鈣化性結(jié)節(jié)，需要和其他非鈣化病變鑒別。 單發(fā)肺結(jié)節(jié) l 肺錯構(gòu)瘤 肺錯構(gòu)瘤是最常見的良性肺腫瘤，通常包括脂肪、上皮組織、纖維組織和軟骨成分。大多數(shù)肺錯構(gòu)瘤不引起癥狀，沒有惡性潛能。在胸部X線片上，肺錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為圓形或橢圓形的分葉狀肺結(jié)節(jié)，直徑多＜4cm，鈣化形式可表現(xiàn)為多種多樣（圖3），而爆米花鈣化是最為典型的（圖4）。肺錯構(gòu)瘤可發(fā)生于任何肺葉，在平片中，僅有10%～15%肺錯構(gòu)瘤可見發(fā)現(xiàn)鈣化，空洞極為少見。在一些罕見的病例中，中央型肺錯構(gòu)瘤可能會導(dǎo)致支氣管阻塞、阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張以及進(jìn)行性周圍肺組織壞死， 胸片隨診發(fā)現(xiàn)腫瘤不生長或緩慢生長。另有一個肺錯構(gòu)瘤快速生長的病例，該病例與支氣管肺癌難以鑒別。 圖3 胸片顯示右肺中野的肺錯構(gòu)瘤中有合并中心性的點狀和層狀鈣化 圖4 CT顯示肺門上方一個較大的中央型錯構(gòu)瘤，伴有爆米花鈣化 肺錯構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)與胸部X線片相似。在CT上，肺錯構(gòu)瘤的多表現(xiàn)為直徑＜2.5cm的結(jié)節(jié)影，邊緣平滑，內(nèi)含脂肪或脂肪與鈣化并存。沒有鈣化的錯構(gòu)瘤診斷困難。CT薄層掃描可以更加詳細(xì)地評估病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)。在HRCT上，肺錯構(gòu)瘤中脂肪和鈣化的發(fā)現(xiàn)率分別為34%～50%、15%～30%（圖5），當(dāng)二者同時存在時，肺錯構(gòu)瘤直徑多＜2.5cm。鈣化的發(fā)生率隨著腫瘤大小的增加而增加，當(dāng)病灶＜2.0cm時，鈣化發(fā)生率僅為10%，當(dāng)病灶＞5cm時，鈣化發(fā)生率增加到75%。與胸片相比，CT可以更好地顯示鈣化和脂肪。 圖5 胸部X線片和CT圖像均可顯示肺錯構(gòu)瘤中的箭頭所指的低密度區(qū)（脂肪成分） 在CT或MR圖像中，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)脂肪成分時，也應(yīng)考慮到發(fā)生于肺實質(zhì)和支氣管內(nèi)的其他含脂肪成分的病變，如肺錯構(gòu)瘤、類脂性肺炎和脂肪瘤。支氣管內(nèi)肺錯構(gòu)瘤通常在CT上表現(xiàn)為邊緣光滑，其內(nèi)含脂肪成分，或脂肪與鈣化并存。縱隔脂肪的病變需要鑒別，如生殖細(xì)胞腫瘤，胸腺脂肪瘤，脂肪瘤和脂肪肉瘤。脂肪也可能在幾個部位疝入胸腔，CT重建對確診脂肪疝有很大的幫助。 在腫瘤的邊緣或內(nèi)部出現(xiàn)空氣裂隙是肺錯構(gòu)瘤的特性性表現(xiàn)。超過一半的肺錯構(gòu)瘤瘤體與肺動脈分支相連，這一發(fā)現(xiàn)表明肺動脈與伴行支氣管的密切關(guān)系。更重要的是，肺錯構(gòu)瘤沒有引流靜脈，此可以與支氣管肺癌相鑒別。MR可以進(jìn)一步顯示在CT上既無脂肪又無鈣化的肺結(jié)節(jié)的特征，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中出現(xiàn)裂隙樣結(jié)構(gòu)，則進(jìn)一步提供了錯構(gòu)瘤的診斷依據(jù)。 大部分肺錯構(gòu)瘤的表現(xiàn)為孤立的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，當(dāng)其診斷明確時，位于肺外周的錯構(gòu)瘤可以繼續(xù)隨診觀察，而位于中央的肺錯構(gòu)瘤可以選擇手術(shù)切除，通常預(yù)后良好。對于不典型的肺錯構(gòu)瘤，在手術(shù)中，快速冷凍切片是獲得準(zhǔn)確病理診斷的關(guān)鍵，一旦診斷明確，手術(shù)切除可以降低復(fù)發(fā)率。由于潛在的復(fù)發(fā)趨勢，應(yīng)給予肺錯構(gòu)瘤的患者完整的評估和定期隨訪。約20%較大的肺錯構(gòu)瘤在PET-CT上可表現(xiàn)為具有惡性腫瘤的攝取特征。 l 鈣化性肉芽腫 多種感染都可引起肉芽腫性炎，并導(dǎo)致胸腔內(nèi)大量營養(yǎng)不良性鈣化。組織胞漿菌可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)多種形式的鈣化沉積，包括縱隔淋巴結(jié)鈣化、支氣管結(jié)石、縱隔肉芽腫和單個或多個肺內(nèi)鈣化組織胞漿（圖6）。 圖6 CT掃描顯示組織胞漿菌病導(dǎo)致的肺內(nèi)多發(fā)性鈣化結(jié)節(jié) 除了較大的組織胞漿菌病變外，無癥狀的患者可表現(xiàn)為多個、小的、彌漫的鈣化的肺結(jié)節(jié)。這種鈣化最有可能是由夾膜組織胞漿菌血行或支氣管傳播引起的。繼發(fā)于肉芽腫感染或補(bǔ)充維生素D導(dǎo)致的高鈣血癥是也可發(fā)生，可導(dǎo)致胸腔內(nèi)肉芽腫的鈣化。繼發(fā)于球孢子菌感染的鈣化性肺肉芽腫比較罕見，在治療期間，可能會發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化。 結(jié)核（TB）是胸腔內(nèi)鈣化的常見原因。肺結(jié)核中大多數(shù)鈣化沉積是營養(yǎng)不良的，可表現(xiàn)為肉芽腫鈣化、縱隔淋巴結(jié)鈣化和肺纖維化 （圖7-10）。肺內(nèi)彌漫性鈣化結(jié)節(jié)可能是血源性感染的結(jié)果。對于有爭議的病變，需要HRCT對其重新評估。已經(jīng)表明，肺結(jié)核患者可發(fā)展為由內(nèi)源性1,25維生素D過量產(chǎn)生引起的高鈣血癥。結(jié)節(jié)病可產(chǎn)生多個微結(jié)節(jié)鈣化，在胸片上與肺泡微石癥（PAM）相似。在結(jié)節(jié)病中,鈣化發(fā)生在上皮樣肉芽腫內(nèi)，而在PAM，鈣化存在與肺泡內(nèi)，這一點有著細(xì)微的差別。 圖7 胸片和CT顯示陳舊性肺結(jié)核的特征：右上肺容積縮小、肺纖維化和由于先前結(jié)核性膿胸引起的相關(guān)胸膜鈣化。鈣化性肉芽腫也存在于左心尖區(qū) l 原發(fā)性肺癌 當(dāng)孤立性結(jié)節(jié)的CT值較高時， 不能確診為良性病變?；仡櫺苑治鼋?jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)的353例肺癌患者，肺癌的內(nèi)鈣化為6%，是少見的，但一旦發(fā)現(xiàn)鈣化，容易誤診。腫瘤大小是可變的，包括大于5cm或更大和2cm米或更小的腫瘤。腫瘤細(xì)胞類型包括小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌。鈣化的形式由多到少的排列順序是點狀的、無定形的和網(wǎng)狀的。腫瘤鈣化的范圍和分布，如中心、外周或彌漫性與腫瘤的組織學(xué)類型或大小無關(guān)（圖8）。胸部X線平片和CT掃描顯示鈣化并不排除能支氣管肺癌的診斷。 另一項研究表明， 500例通過CT檢查的肺癌患者中，僅有10%含有鈣化，鈣化不能預(yù)測肺癌的病理分型，但鈣化更常見于較大肺癌及中心型肺癌。鄰近胸壁的支氣管腫瘤可能侵犯肋骨和鄰近椎體，并吞噬破壞的骨塊，形似鈣化，如肺上溝癌（圖9）。周圍型支氣管腫瘤合并石棉肺常伴有胸膜鈣化斑(圖10,11)。 圖8 胸片和CT顯示肺腺癌中央鈣化點 圖9 鄰近胸壁的支氣管腫瘤侵犯肋骨和鄰近椎體，并吞噬破壞的骨塊，形似鈣化，如肺上溝癌。 圖10 一位有石棉暴接觸史的患者，胸片顯示右側(cè)多發(fā)胸膜鈣化斑，一些鈣化和較大的胸膜結(jié)節(jié)增加了間皮瘤的懷疑（見圖14）
圖11 同一患者的CT圖像，如圖13所示，胸膜腫塊伴有胸膜鈣化。CT引導(dǎo)下活檢診斷為小細(xì)胞肺癌。 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）中鈣化的患病率與其他肺癌相似。LCNEC病例中瘤內(nèi)鈣化的發(fā)病機(jī)制可能為營養(yǎng)不良鈣化[45] 。原發(fā)性肺癌的鈣化被提出有不同的機(jī)制，包括吞噬的鈣化疤痕組織、退化的支氣管軟骨和腫瘤壞死區(qū)的營養(yǎng)不良鈣化。另外，鈣化也可能與化療后遺癥或與高鈣血癥相關(guān)。 l 類癌 肺類癌常被誤診為肺癌。類癌多發(fā)生于年輕非吸煙患者，鈣化多見（圖12,13）。約8%—35%的類癌病例中，可見中央型鈣化。
圖12 CT顯示，中央型肺類癌表現(xiàn)為致密無定形鈣化（箭頭）
圖13 胸片上支氣管類癌表現(xiàn)為右肺下葉肺門旁致密結(jié)節(jié)（箭頭）。CT顯示，密度不均勻的肺結(jié)節(jié)（白色箭頭），在切除的標(biāo)本上顯示鈣化。注意腫瘤遠(yuǎn)端亞段肺不張（黑箭頭）
l 胸腔內(nèi)肉瘤 原發(fā)性胸腔內(nèi)肉瘤可起源于肺、縱隔、胸膜和胸壁。其分類是基于組織學(xué)特征。在血管肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤中可發(fā)生鈣化。間皮瘤的幾種類型和肉瘤鑒別相當(dāng)困難。肉瘤性間皮瘤是一種罕見的類型，可能具有成骨性。發(fā)生于胸壁的肉瘤主要包括有尤文肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤和纖維肉瘤（圖14）。原發(fā)性胸腔內(nèi)肉瘤通常較大，表現(xiàn)為多發(fā)性腫塊，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，包括肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)、中央支氣管腫瘤和肺動脈管腔內(nèi)腫塊。胸腔內(nèi)肉瘤通常在影像上是不好區(qū)別的，然而，仔細(xì)地觀察腫瘤的位置、臨床表現(xiàn)和特征，如腫塊內(nèi)鈣化和肋骨破壞，可為肉瘤的起源和類型提供線索。例如，鈣化基質(zhì)的腫塊更可能是軟骨肉瘤或骨肉瘤，肺動脈腫塊很可能是平滑肌肉瘤。
圖14 肋骨尤文肉瘤侵犯左側(cè)胸膜和左肺，由于包埋碎裂骨而顯示的小高密度影 l 轉(zhuǎn)移瘤 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可以是單發(fā)，但常常是多發(fā)的。鈣化性肺轉(zhuǎn)移瘤多為原發(fā)性肉瘤，如成骨、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨細(xì)胞瘤、惡性間葉瘤和乳腺纖維肉瘤。其他可能鈣化的原發(fā)性癌轉(zhuǎn)移為乳頭狀和黏液腺癌（圖15、16）。偶爾，甲狀腺髓樣癌的肺轉(zhuǎn)移可能有鈣化（圖17）。
圖15 大腿軟組織肉瘤的縱隔/肺轉(zhuǎn)移，呈鈣化密度（箭頭），手術(shù)標(biāo)本證實為鈣化。
圖17 1例甲狀腺髓樣癌鈣化轉(zhuǎn)移患者的胸部X線平片。同一位患者的上腹部的X線照片，顯示肝臟轉(zhuǎn)移鈣化灶。
圖18 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢確診為乙狀結(jié)腸非粘液腺癌的多發(fā)鈣化轉(zhuǎn)移
CT圖像可以發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀囊肉瘤發(fā)生鈣化性肺轉(zhuǎn)移，組織學(xué)檢查顯示惡性梭形細(xì)胞在細(xì)胞間質(zhì)中有骨樣和軟骨成分。另外，許多其他腫瘤的鈣化性轉(zhuǎn)移發(fā)生在抗癌治療后，鈣化性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生有多種機(jī)制：腫瘤骨樣骨形成、腫瘤軟骨鈣化和骨化、營養(yǎng)不良鈣化和腫瘤軟骨骨化、營養(yǎng)不良鈣化和粘液樣鈣化。 l 鈣化性纖維性假瘤 Pincard等描述了3例“鈣化性纖維性假瘤”（CFPT），其中CT掃描顯示胸膜結(jié)節(jié)性腫塊，并伴有鈣化中心區(qū)。這些病變局限于胸膜，無肺實質(zhì)侵犯。這些腫塊的組織學(xué)表現(xiàn)為局限的，無包膜的，伴有透明質(zhì)膠原纖維組織、淋巴漿細(xì)胞浸潤和鈣化。CFPT與胸膜纖維瘤、鈣化肉芽腫、鈣化胸膜斑和慢性纖維性胸膜炎不同。 l 葉內(nèi)型肺隔離癥 葉內(nèi)型肺隔離癥（ILPS）的影像診斷是基于CT上識別供血動脈。鈣化葉內(nèi)型肺隔離癥是罕見的，僅有三例(圖19)。
圖19 一例罕見的鈣化葉內(nèi)型肺隔離癥；CT血管造影顯示供血動脈來自于腹腔干（白箭頭）靜脈引流是通過左腎靜脈（灰色箭頭） |
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