臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部疾病相鑒別。 其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤、良性。

1. 空洞

空洞較少見，僅占4%，腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無顯著性差異。轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時合并氣胸。化療也可導(dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機制一般認為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆灰?guī)則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。

肺腺癌肺轉(zhuǎn)移

牙齦癌肺轉(zhuǎn)移

男72歲，空洞型轉(zhuǎn)移（左主支氣管鱗狀細胞癌）。CT肺窗示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)灶，雙肺下葉有數(shù)個空洞型結(jié)節(jié)（箭），注意空洞壁為不規(guī)則厚壁。

2. 鈣化

骨肉瘤并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移

肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見于肉芽腫性病變，其次是錯構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。

鈣化機制包括：

①骨形成（骨肉瘤或軟骨肉瘤）；

②營養(yǎng)不良性鈣化（甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤）；

③黏液性鈣化（胃腸道和乳腺黏液腺癌）。

3.  瘤周出血

血管肉瘤瘤周出血

比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈（暈輪征）。但暈征不具特異性，還可見于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。

4.  自發(fā)性氣胸

骨肉瘤術(shù)后右肺及胸膜轉(zhuǎn)移、右側(cè)自發(fā)性液氣胸。

少見，文獻報道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見于5％~7％的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報道。發(fā)生機制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。

5. 含氣間隙病變

男，38歲，氣腔型轉(zhuǎn)移（4年前因胃部腺癌行根治切除術(shù)）。胸片示右肺上葉氣腔實變并有空氣支氣管征；CT掃描右肺上葉實變，周圍有磨玻璃樣影，實變內(nèi)有空氣支氣管征（箭），病灶活檢證實為腺癌（與胃部病變的組織病理學(xué)表現(xiàn)一致）

腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)。可見于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。

6. 腫瘤栓塞

48歲，男性，腫塊樣瘤栓（2年前因HCC行肝段切除術(shù)，現(xiàn)突然發(fā)生呼吸困難）。 CT增強掃描鎖骨下 平面在右主動脈及左降葉間動脈有大的栓子（箭）；CT掃描肺窗在肺底平面多個周圍楔形實變區(qū)，周圍有磨玻璃樣影，考慮為肺梗塞，亞段動脈（箭）擴張呈串珠狀；患者20天后死于呼吸 衰竭。

肉瘤樣癌并動脈血栓、自發(fā)性氣胸

      實性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4％～26.0％可在鏡下見到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。典型的肺動脈造影表現(xiàn)為段肺動脈充盈延遲及三、四級肺動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周圍亞段肺動脈分支多處局限性擴張、串珠樣改變，并可見肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實變影。T和肺動脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。

7.支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移

直腸癌支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移。

軟骨肉瘤支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移

發(fā)生率低，肉眼可見的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見于2％的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。

支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：

①通過吸人腫瘤細胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。

②淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)的腫瘤細胞沿支氣管樹生長，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。

8 單發(fā)轉(zhuǎn)移

      無惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0．4％~9．0％)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時25％~46％為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變；而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見。

9.栗粒型轉(zhuǎn)移：

彌漫栗粒性轉(zhuǎn)移頗似栗粒型肺結(jié)核，CT表現(xiàn)雙肺彌漫多發(fā)、大小不等、密度不均、形態(tài)相似、邊界清楚的結(jié)節(jié)，呈上肺野相對較少、中下肺野周邊及肺底居多的分布，同時伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及其他臟器轉(zhuǎn)移，病理機制可能與肺血供上少下多，肺小動脈位于外周以及腫瘤栓子一次多量或短期多次進入血液有關(guān)。

肺癌伴栗粒型肺轉(zhuǎn)移

10. 轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血管擴張

女32歲，轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血管擴張，5年前左足因腺泡狀肉瘤行切除術(shù)。

增強CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時可見到擴張、扭曲的管狀強化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。

11.滅活性轉(zhuǎn)移瘤

有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒有存活的腫瘤細胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時可行穿刺活檢。

12. 良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移

肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見，在組織學(xué)上仍為良性。常來源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細胞瘤、成軟骨細胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長緩慢。

39歲，女性，子宮平滑肌瘤良性轉(zhuǎn)移，10年前行子宮切除術(shù)。CT增強掃描左肺下葉見一邊界清楚的強化結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)強化的管狀結(jié)構(gòu)為擴張的血管。

13.多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤（典型）

大家在臨床上可能經(jīng)常見到一些肺轉(zhuǎn)移瘤，病人到死，醫(yī)生也未能搞清原發(fā)病灶在那里；還有一些患者肺轉(zhuǎn)移瘤在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)10多年后才出現(xiàn)。為了強調(diào)這些情況。

腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移CT

可以根據(jù)肺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時間，分為以下類型：

1. 早發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶未發(fā)現(xiàn)之前出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；

2. 即發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3年以內(nèi)出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；

3. 晚發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3~10年出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；

4. 遲發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)10年以上出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤。

（供稿：趙興圣審稿:李麗新編輯：鞏平）