腰椎間盤突出癥是一種骨科臨床常見病和多發(fā)病，治療方法大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩大類。

非手術(shù)療法包括臥床休息、牽引、推拿、針灸、功能鍛煉、超短波治療、微波治療、低頻脈沖電療及藥物治療等，手術(shù)療法包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。

面對(duì)椎間盤突出癥，該首選非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？?jī)煞N治療方式各自存在什么問題？如何預(yù)測(cè)突出物的重吸收？如何處理巨大或游離型腰椎間盤突出癥？本文針對(duì)以上問題進(jìn)行了探討。

腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療

1. 是否首選非手術(shù)療法

北美脊柱外科學(xué)會(huì) 2014 年發(fā)布的腰椎間盤突出癥腰骶神經(jīng)根病診療指南指出，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，癥狀均能得到改善；隨著時(shí)間推移，突出椎間盤通常會(huì)出現(xiàn)萎縮。

因此，對(duì)于以髓核突出為主，無進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷或馬尾綜合征的腰椎間盤突出癥，應(yīng)首選非手術(shù)治療。

2. 突出物重吸收的預(yù)測(cè)

根據(jù) MRI 或增強(qiáng) MRI 可預(yù)測(cè)腰椎間盤突出癥突出物能否被重吸收：

（1）突出的椎間盤周圍出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，即牛眼征，提示突出椎間盤容易被重吸收；

（2）「軟」的突出（突出物以髓核為主）較之「硬」的突出（突出物以纖維環(huán)和軟骨終板為主）更容易被重吸收；

（3）中等或彌漫性突出容易被重吸收；

（4）局限性突出不容易被重吸收；

（5）突出物游離越遠(yuǎn)越容易被重吸收；

（6）突出物為水合信號(hào)高的髓核游離物時(shí)首選非手術(shù)治療，突出物為水合信號(hào)不高的軟骨終板或纖維環(huán)時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)。

此外，突出物成分、大小、在椎管內(nèi)所處的位置均可影響突出物的重吸收。如 Iwabuchi 1 型、5 型腰椎間盤突出癥，Komori 2 型、3 型腰椎間盤突出癥，突出物被重吸收的幾率較高。

3. 巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥

大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師難以接受對(duì)巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥采用非手術(shù)療法治療，但從文獻(xiàn)報(bào)道來看，經(jīng)非手術(shù)治療后，20%～60% 可出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象而達(dá)到臨床緩解或基本治愈。

較大的腰椎間盤突出本身并不是手術(shù)指征，而患者疼痛的癥狀和神經(jīng)功能損傷才是決定是否手術(shù)的主要因素。

但必須注意，巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥行非手術(shù)治療是有潛在風(fēng)險(xiǎn)的，不能為等待非手術(shù)治療的成功而錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析。

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療

1. 微創(chuàng)介入技術(shù)

由于受到多方面條件的限制，以及療效的不確定性，未能在臨床推廣。

2. 顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)

受工作管道位置和管徑的限制，手術(shù)器械在某些方向的操作受到了影響，手術(shù)顯露不夠充分。該手術(shù)的并發(fā)癥主要有術(shù)中出血、硬脊膜及神經(jīng)根損傷。

3. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)

內(nèi)窺鏡器械的改良和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。

術(shù)者應(yīng)仔細(xì)研讀影像檢查，評(píng)估責(zé)任椎間盤、突出髓核的形態(tài)位置及與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系、椎間孔形態(tài)、矢狀面安全三角和髂嵴高度，結(jié)合患者自身情況，確定是否需要采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。

隨著技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也面臨著和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的問題：

（1）對(duì)于包容型突出，應(yīng)切除多少椎間盤組織及如何避免切除殘留？

（2）內(nèi)鏡下如何判斷對(duì)受壓神經(jīng)根的減壓是否充分？

（3）術(shù)中對(duì)退變節(jié)段纖維環(huán)的破壞是否導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加？

（4）術(shù)中部分切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶及后縱韌帶對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成的影響？

（5）術(shù)后是否需要MRI 檢查以及何時(shí)檢查？

這些都有待采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行深入研究。

微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于建立最有效的工作通道和精準(zhǔn)處理手術(shù)靶點(diǎn)，但術(shù)中對(duì)正常椎間盤和椎管的干擾仍難以避免，術(shù)中 C 形臂 X 線機(jī)透視或 CT 引導(dǎo)定位帶來的輻射及術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

小結(jié)

對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行診治，一方面應(yīng)重視人體的自愈能力；另一方面，MRI 上顯示的突出物大小或程度，多取決于局部氫離子的多寡，此種影像放大效應(yīng)很容易造成誤導(dǎo)。

因此對(duì)于每一位患者的診斷都應(yīng)做到「癥」「影」結(jié)合，在治療上努力做到精準(zhǔn)治療。

本文作者：江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，姜宏主任醫(yī)師

來源：中醫(yī)正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2018Vol.30，No.4

作者簡(jiǎn)介：姜宏，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)委員，《中醫(yī)正骨》雜志、《頸腰痛雜志》編委。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，曾榮獲全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)录叭珖?guó)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者稱號(hào)。主編《腰椎間盤突出癥——重吸收現(xiàn)象與診療研究》《破裂型腰椎間盤突出癥——MRI 分析 ∕ 臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè) ∕ 治療策略》等著作。