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摘 要：目的：探討白內(nèi)障患者小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)的適應(yīng)人群，觀察其臨床效果。方法：觀察我院2008年6月至2011年6月收治的78例青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障患者小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及愈后情況。結(jié)果：術(shù)后27只眼出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)治療后痊愈；所有患者均出現(xiàn)功能性濾過泡，2個(gè)月后前房開始出現(xiàn)不同程度加深；1例出現(xiàn)后囊膜破裂，17例前房?jī)?nèi)有不同程度的纖維素樣滲出反應(yīng)，經(jīng)治療后痊愈；視力均較術(shù)前有大幅度提高，眼壓得到控制。結(jié)論：小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免過多次手術(shù)給患者造成的精神壓力，同時(shí)也避免了濾過手術(shù)后淺前房的發(fā)生以及白內(nèi)障的發(fā)展，臨床療效顯著。
關(guān)鍵詞：小切口囊外摘除； 鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)； 白內(nèi)障； 青光眼
隨著人類壽命的延長(zhǎng)，白內(nèi)障合并青光眼患者逐年增加，同時(shí)因?yàn)榍喙庋蹫V過手術(shù)可促進(jìn)白內(nèi)障病情的發(fā)生、發(fā)展，而行濾過術(shù)后會(huì)造成眼前節(jié)組織以及解剖結(jié)構(gòu)的改變，增加了白內(nèi)障晶體置換術(shù)的難度。小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)是目前治療白內(nèi)障合并青光眼的一種有效手段，一次手術(shù)即可恢復(fù)有用視力并且控制眼壓。我院自2008年6月至2011年6月為78例白內(nèi)障合并青光眼患者施行小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 我院2008年6月至2011年6月收治的78例青光眼合并白內(nèi)障患者，其中23例（23眼）白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，55例（55眼）青光眼繼發(fā)白內(nèi)障患者。其中男42例（42眼），女36例（36眼）。年齡48~82歲，平均年齡（62.31±9.23）歲。開角型青光眼27例，閉角型51例。
1.2 術(shù)前情況 ①術(shù)前視力：30cm指數(shù)3例（3眼），手動(dòng)6例（6眼），光感69例（69眼），所有患者光定位準(zhǔn)確。②眼壓：入院時(shí)12~28mmHg (1 mmHg=0·133 kPa) ，平均眼壓（18.27±5.35）mmHg。所有病人入院后均經(jīng)抗青光眼藥物治療，包括局部用2%毛果蕓香堿，全身應(yīng)用高滲脫水劑和β抑制劑。術(shù)前應(yīng)用藥物控制住52只眼的眼壓，藥物控制無效26只眼。
1.3 手術(shù)方法 術(shù)前用復(fù)方托品酰胺散瞳，點(diǎn)甘露醇降眼壓后行球周麻醉，固定上直肌。分離球結(jié)膜和筋膜，在角鞏緣10:00~14:00處做寬5.5~6mm的弧形切口，切口兩端距角鞏緣后3mm。將鞏膜瓣做隧道式分離，前房注射粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊進(jìn)行水分離擴(kuò)大切口，水分離后用晶狀體圈匙娩出晶狀體核，并用注吸針頭吸出晶狀體剩余皮質(zhì)部分。前房及囊袋內(nèi)再次注入粘彈劑，植入人工晶狀體。將殘余粘彈劑沖洗凈，用顯微齒鑷輕提起鞏膜瓣上唇,切除3mm×1mm左右大小的小梁組織，并做相應(yīng)區(qū)虹膜周邊切除。切口用10.0縫合線縫合切口2~3針，結(jié)膜間斷縫合2~3針，前房注水不漏后于球結(jié)膜下注射3mg地塞米松和20mg妥布霉素。
1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者全身給予皮質(zhì)類固醇激素和抗生素進(jìn)行抗炎及預(yù)防感染治療，并在眼局部給予散瞳眼藥水和皮質(zhì)類固醇類眼藥水點(diǎn)眼。
2 結(jié)果
2.1 角膜水腫 術(shù)后第1d內(nèi)27眼出現(xiàn)角膜水腫，其中9眼由于眼壓控制不當(dāng)出現(xiàn)大片水腫渾濁，進(jìn)一步治療后痊愈。11眼均為角膜內(nèi)皮線狀和水腫狀渾濁，進(jìn)一步治療后恢復(fù)透明。其余7例術(shù)后3天內(nèi)水腫自行消失。無患者出現(xiàn)角膜失代償癥狀。
2.2 濾過泡及前房形成時(shí)間 術(shù)后隨訪1年，全部患者出現(xiàn)功能性濾過泡，其中根據(jù)Kronfeld濾過泡分型法將濾過泡分為3型，見表1，4例濾過泡出明顯現(xiàn)瘢痕化。所有患者術(shù)后2月前房開始出現(xiàn)不同程度加深。
表1 濾過泡分型（例）
2.3 并發(fā)癥 本組78例病例中，1例出現(xiàn)后囊膜破裂，范圍2~3mm，行睫狀溝人工晶狀體植入。17例前房?jī)?nèi)有不同程度的纖維素樣滲出反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素治療1周內(nèi)滲出全部吸收。全部患者未出現(xiàn)淺前房和晶狀體夾持。
2.4 眼壓及視力恢復(fù)情況 ①眼壓：術(shù)后眼壓控制在7.32~19.82mmHg，平均眼壓降低至（12.19±4.28）mmHg。②視力：術(shù)后，所有患者視力較術(shù)前均有明顯提高。17只眼的視力在0.6及以上，占21.79%；46只眼的視力為0.1~0.6 ，占58.97%；15只眼的視力低于0.1，但大于0.06，占19.4%。散光為(0.45±0.50)D。 3 討論
3.1 臨床意義 白內(nèi)障和青光眼分別占據(jù)致盲性眼病的前兩位，而白內(nèi)障和青光眼又經(jīng)?；檎T因，其主要原因是隨著青光眼患者年齡的增加以及抗青光眼藥物的副作用累積促使晶狀體渾濁，從而形成青光眼繼發(fā)性白內(nèi)障[1]。若單行小梁切除術(shù)、硅管植入術(shù)等青光眼手術(shù)則容易促進(jìn)白內(nèi)障的病情發(fā)展，通常患者在很短的時(shí)間內(nèi)即需要進(jìn)行晶體置換術(shù)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大降低了患者的耐受度。與此同時(shí)，青光眼術(shù)后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)容易破壞已形成的功能性濾過泡，使之喪失濾過功能，導(dǎo)致青光眼手術(shù)失敗[2]。
近幾年，白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且療效顯著。Simmons等報(bào)道[3]，白內(nèi)障小切口囊外摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（三聯(lián)手術(shù)）治療白內(nèi)障合并青光眼僅需一次手術(shù)，即可恢復(fù)患者有用視力，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免過多次手術(shù)給患者造成的精神壓力，同時(shí)也避免了濾過手術(shù)后淺前房的發(fā)生以及白內(nèi)障的發(fā)展。
3.2 手術(shù)機(jī)理 三聯(lián)術(shù)后眼壓的控制機(jī)理：白內(nèi)障晶體摘出術(shù)后再植入的人工晶狀體較薄，使的虹膜隔有后移的空間，前房得以加深、解除瞳孔阻滯，使得房角開放[4]。三聯(lián)術(shù)中的沖擊力會(huì)對(duì)房角有沖刷作用，從而減少了術(shù)后淺前房的可能以及其所導(dǎo)致的虹膜前粘連于內(nèi)濾過口或房角[5]。
3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) ⑴白內(nèi)障患者小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)的禁忌人群為：角膜失代償、視功能明顯損害以及瞳孔閉鎖者[6]。故應(yīng)綜合考慮患者的眼壓、白內(nèi)障程度以及青光眼濾過術(shù)后的眼部改變來選擇術(shù)式。⑵切口部位以顳上象限為宜，可以減少術(shù)后患者的散光程度。切口盡量小，避免傷及虹膜和房角。⑶散瞳應(yīng)充分徹底，虹膜有粘連的患者應(yīng)盡量分離，同時(shí)要充分利用粘彈劑。⑷要充分清除皮質(zhì),這樣可以減輕術(shù)后葡萄膜的炎癥反應(yīng)。⑸術(shù)中操作應(yīng)輕柔細(xì)致。因三聯(lián)術(shù)后前房較淺、角膜內(nèi)皮和房角代償能力下降、虹膜易發(fā)生色素脫失、晶狀體懸韌帶脆性增加,充分利用灌注平衡液以及粘彈劑可以加深前房、保護(hù)角膜內(nèi)皮。
本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，78例患者術(shù)后并發(fā)癥少，前房均有不同程度加深，視力較術(shù)前明顯提高，眼壓得到控制，療效顯著。加之小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除
術(shù)在臨床上治療效果良好，同時(shí)又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，適宜廣泛推廣。近年來，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)逐漸興起，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)切口更小，降低了晶狀體脫出幾率，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，是治療青光眼聯(lián)合白內(nèi)障疾患的一種新方法。但白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在許多地方尚無法普及，所以小切口囊外摘除聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)是治療青光眼合并白內(nèi)障疾患最為直接、經(jīng)濟(jì)、徹底的方法，也是挽救患者視力和提高患者生存質(zhì)量的有效手段。
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