葉傳蕙教授長期從事糖尿病腎病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，對其辨證論治有所體會，正如清代陳士鐸《石室秘錄》記載：“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同，故治消渴之法，以治腎為主”。故葉教授認(rèn)為DN的病位在腎，涉及肝、脾（胃）等臟，尤以腎、脾兩臟為主。全文僅就辨證要點(diǎn)和處方用藥經(jīng)驗(yàn)介紹于后，供同道參考。

一、濕熱膠著型

以口苦、口干、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩或滑、脈滑數(shù)為特點(diǎn)。

葉教授以“濕熱不除，蛋白難消”精辟地論述了濕熱在糖尿病腎病蛋白尿中的重要作用，在臨床中，常常根據(jù)濕熱輕重的不同，決定清熱與祛濕的孰輕孰重。

在祛濕的藥物運(yùn)用上，根據(jù)濕邪的部位、性質(zhì)而有化濕、燥濕、利濕的不同，

若濕邪偏于上焦多用化濕藥如藿梗、佩蘭、白豆蔻、白術(shù)等；

若濕邪偏于中焦則用燥濕藥如蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮等；

若濕邪偏于下焦多用利濕藥如茯苓、豬苓、車前草、金錢草、白花蛇舌草等。

在清熱藥物運(yùn)用上喜用黃芩、黃柏、梔子、黃連、知母等。

對于濕熱膠著難愈之證常加三仁湯以宣上暢中滲下，使得濕熱之邪從三焦分消。

在腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血與濕熱一樣貫穿整個病程，既是機(jī)體陰陽失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)的病理因素。故葉教授在糖尿病腎病蛋白尿的治療中十分重視活血化瘀藥物的使用，如此一方面可以改善腎病患者的高凝狀態(tài)，另外還可以減少因瘀血所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，對促進(jìn)疾病的向愈具有重要意義。

葉教授在臨床中常選用的活血化瘀藥物有丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草等，且丹參、益母草用量達(dá)到30g，量大而力宏。另外，使用活血化瘀藥物有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，與大量的蟲類藥物合用，共奏活血熄風(fēng)、逐邪通絡(luò)之功。

二、濕熱生風(fēng)型

以尿有泡沫、頭暈、頭痛、舌苔黃膩或滑、脈滑或弦為特點(diǎn)。

針對糖尿病腎病蛋白尿患者中風(fēng)邪與濕熱瘀血相夾、病情頑固的情況，葉教授認(rèn)為此非草木之品所能奏效，惟有血肉有情之蟲類藥物方可搜剔逐邪、息風(fēng)通絡(luò)，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰濕瘀剔逐于外。

常用蟬蛻、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物通經(jīng)活絡(luò)、搜剔余邪而每每收獲甚佳，但是葉教授強(qiáng)調(diào)注意分層用藥：第一層對一般性蛋白尿的治療，往往先選用地龍、僵蠶等；第二層對比較頑固的蛋白尿，在地龍、僵蠶的基礎(chǔ)上加用全蝎；第三層是蛋白尿量大，日久難消，或易于反復(fù)，病情比較頑固，在地龍、僵蠶、全蝎的基礎(chǔ)上加用蜈蚣，甚或水蛭。

切不可不顧患者病情及體質(zhì)狀況，盲目濫用蟲類藥。另外，重視藥對搭配，如：蟬蛻配地龍，僵蠶配蠶沙，全蝎配蜈蚣等。

三、脾虛濕困型

以脘腹痞悶，舌苔厚膩為特點(diǎn)，可見不思飲食、惡心、嘔吐、頭昏沉重、四肢困倦、大便稀溏等。

這類患者多屬痰濕型體質(zhì)，三多一少癥狀不明顯或根本沒有，其因在氣郁濕瘀，或脾虛不運(yùn)。治當(dāng)運(yùn)脾化濕活血，主藥用藿香、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、厚樸、蠶沙等；蒼術(shù)為化脾濕之圣品，有較好的調(diào)整血糖的作用，一般可用20g。法半夏既能燥脾濕、運(yùn)脾陽，又能順陽明腑氣下降之性，對于脾不運(yùn)濕、胃不降濁所致之中焦痞滿、惡心、嘔吐等為必用之品，因其兼有化痰之功，又可助中焦?jié)窬鄢商刀w延難愈，嚴(yán)重者可以加用蘇梗、黃連等。法半夏一般可用10-20g，痞、嘔突出者，可用至30g以上。霍香為醒脾要藥，有開胃解困之功。陳皮、厚樸燥濕理中焦之氣。如舌苔厚膩而腐，白蔻仁、草果、紅蔻仁、砂仁等均可用之。四仁滲淡中焦之濕又能補(bǔ)益脾氣，有補(bǔ)而不膩的特點(diǎn)。木香、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽等也是本型常用之藥。

濕為陰邪，黏滯難去；太陰脾土，喜燥惡濕，得陽始運(yùn)，故芳香燥濕之品宜多選用。氣郁佐柴胡、香附疏肝解郁以治肝木侮土；脾虛佐黨參、白術(shù)以助脾氣，但量不宜大，恐其滋膩礙濕。如脾濕已化，仍食欲不振者，可加黃連、龍膽草各6g，取其苦味健胃之意。

成方可選霍樸夏苓湯、香砂養(yǎng)胃丸、藿香正氣散化裁。

另外，葉教授認(rèn)為糖尿病腎病長期遷延不愈，窮必及于脾腎，因此重用活血化瘀的同時(shí)健脾益腎，補(bǔ)脾重在健脾，因脾可滋生萬物，補(bǔ)脾氣以固下脫之陰津，養(yǎng)脾陰可化涸竭之津液。注重用太子參、生黃芪、淮山藥，益氣養(yǎng)陰；而由于脾胃相表里，故又配伍半夏、陳皮、黃芩、黃連之屬辛開苦降共奏補(bǔ)脾和胃、滋養(yǎng)化源之功。

陰損及陽，脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則見顏面及下肢浮腫，脾腎陽虛，水濕不運(yùn)，濁毒內(nèi)停，影響脾胃化生氣血，故宜配伍仙靈脾、菟絲子等以溫腎助陽，大黃攻下濁毒、祛瘀生新，同時(shí)又可協(xié)助脾胃的運(yùn)化。

四、陰虛燥熱型

以煩渴引飲，消谷善饑，口舌干燥，尿量頻多，身體消瘦，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)為特點(diǎn)。

可見多食、心煩、小便及肛門灼熱、手足心熱。其因在于津傷則操，陰虛則熱。而燥熱內(nèi)盛又更傷陰津。治療必須滋陰清熱、益氣生津止渴。石膏、知母、清泄肺胃之熱兼能護(hù)陰保津，針對性強(qiáng)，改善口渴多飲癥狀效果明顯。有便秘者，多配伍通便泄熱的大黃作主藥，便通熱泄，自然具有保津存液之效果。一般熱重者用生大黃（單獨(dú)煎1分鐘），熱輕者用酒大黃（單獨(dú)煎1分鐘）佐肉蓯蓉補(bǔ)腎溫通，以防大黃之苦寒。

在糖尿病腎病中后期，有的病人出現(xiàn)間斷性大便干燥，尤其是口服藥用炭片、補(bǔ)鐵口服制劑等。在便秘時(shí)往往伴隨有心煩、口干以及血糖升高等。對這類患者治療當(dāng)以養(yǎng)陰增液、益氣活血為治法，藥可選生地黃、黨參、玄參、黃芪、太子參、當(dāng)歸、桃仁、肉蓯蓉、首烏、紫苑等。其中用黃芪意義有二：其一，平衡升降。黃芪長于升舉清氣，便秘者可因?yàn)榍迳鴿峤?，其二，益氣化津。黃芪益氣之功宏，氣旺則能生血，津血同源，方中用當(dāng)歸亦取此意。當(dāng)歸、桃仁活血兼有潤腸之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之類。檳榔、枳殼等降氣下達(dá)之品，對于調(diào)通大便也是很有好處的，如果用量偏大，需增加益氣藥。紫苑用意在于肺與大腸相表里，宣肺有助于大腸的氣機(jī)通暢，以助排便。其它可供選擇的藥還有黃連、梔子、龍膽草、苦參、桑葉、菊花、黃柏等。

可供加減的成方如白虎湯、增液承氣湯等。

另外，葉教授認(rèn)為糖尿病腎病患者本虛為主，不應(yīng)當(dāng)使用峻下瀉下的藥物，以免損傷元?dú)猓话阆灿醚a(bǔ)腎潤腸通便的藥物，如肉蓯蓉、何首烏等。

五、氣陰兩虛型

以面色淡黃，氣短乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，尿量頻多，形體消瘦，心悸，頭暈眼花，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)數(shù)無力等特點(diǎn)。

其因在于氣陰兩傷，治宜益氣養(yǎng)陰。藥用黨參、石斛、玄參、丹參、黃芪、赤芍、生石膏、知母、益母草、山藥、枸杞、懷牛膝、白芍、水蛭、地龍等。黃芪補(bǔ)氣固表、利水消腫，此外尚有“逐五臟間惡血”、“通調(diào)血脈、流行經(jīng)絡(luò)”等功效。黨參大補(bǔ)元?dú)?，黨參、黃芪同為補(bǔ)氣要藥，為除燥熱肌熱之圣藥。二者相伍補(bǔ)氣扶贏，甘溫除熱。山藥、枸杞滋陰養(yǎng)血。丹參補(bǔ)血活血。赤芍清熱涼血活血。白術(shù)補(bǔ)脾益氣，燥濕利水。益母草活血祛瘀，利水消腫。玉米須利尿消腫。水蛭、地龍活血祛瘀。黃柏、知母清熱滋陰。腰痛者加杜仲、仙靈脾補(bǔ)腎，“精足則氣充”。

六、脾腎兩虛型

以惡病質(zhì)、脈微細(xì)，或血糖久治難降為特點(diǎn)，可見腰酸膝軟，偏陰虛可兼心煩、失眠多夢、手足心熱，或面部潮紅，熱氣上沖；偏陽虛者可兼畏寒、肢體欠溫，膝冷、五更作泄、小便清長、夜尿多，或陽痿、性功能障礙等。

病因失治、誤治、難治，遷延日久窮及腎命；或親賦薄弱，素體方虛所致。治療培元固本，填補(bǔ)腎精，兼調(diào)陰陽。主藥用枸杞、桑葚。枸杞補(bǔ)腎并能益肝陰養(yǎng)肝血，肝腎同源，肝血足則腎之陰精必旺，通?？捎?0g以上。桑葚為補(bǔ)腎之專劑，益精養(yǎng)血功效良好而平穩(wěn)，療效與劑量呈正相關(guān)，臨床用量多大，可30-60g。此二藥性味平和，無副作用，可長期服用。

偏陰虛者宜用黃精、石斛、女貞子、山茱萸，可用桑寄生、玄參、旱蓮草、麥冬。

有虛火者可選加知母、黃柏、龜板、牡丹皮、梔子。

偏陽虛者酌選菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角膠、龜板膠等。

小便清長、夜尿多以覆盆子為佳，

腰膝酸軟、精神疲乏菟絲子、覆盆子、淫羊藿均可用。

阿膠、龜板膠、鹿角膠乃血肉有情之品，對久病體質(zhì)低下者，確有良效，用煎劑浪費(fèi)太多，散劑療效優(yōu)于湯劑，但是對于腎功能不全的患者盡量少用，此類可以升高血肌酐。

陽虛而有寒象，多先用肉桂、仙靈脾、仙茅，不效則加鹿茸粉每天0.5g沖服，干姜、桂枝、細(xì)辛類溫里通陽藥亦可選用，一般用量不宜過大。

男性以性功能障礙為主癥者，可把菟絲子、淫羊藿、雄蠶蛾作為主藥。雄蠶蛾為血肉有情之品，補(bǔ)腎壯陽力專效宏，宜打粉沖服，每日10-15g。

有瘀血征象的陽痿，水蛭、蜈蚣也可應(yīng)用。上藥偏溫，對于陽痿無熱象者宜；如兼有熱象，佐小劑量黃柏、知母即可。

供加減的成方諸如六味地黃丸、左歸丸、知柏地黃丸、五子衍宗丸、腎氣丸等。

七、氣血兩虛型

以神疲困倦、唇舌指甲及眼瞼色淡為特點(diǎn)，同時(shí)可見語音低微、失眠、精力不集中，外傷或感染后久治難愈等。

病源于氣虛日久，氣不生血，或精微久耗，失于滋養(yǎng)。治宜補(bǔ)血益氣填精。有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固對于氣血虧虛重證，當(dāng)首要重補(bǔ)氣，以大劑黃芪為君，每日量可在60g以上，氣旺則能生精血。有條件者可用紅參作君藥，也可以兩者同用。補(bǔ)血以當(dāng)歸、阿膠、雞血藤為主。當(dāng)歸補(bǔ)血兼有活血化濕助氣之功，阿膠補(bǔ)血意在血肉填精，雞血藤補(bǔ)血其性溫和兼能入絡(luò)通血。腎主骨生髓，血能化精，精可生血，補(bǔ)腎填精亦是生血補(bǔ)血之法?？稍谝鏆庋a(bǔ)血之方中加枸杞、制首烏、桑葚等補(bǔ)腎之品，有利于提高療效。輔藥可選白術(shù)、太子參、黨參、山藥、丹參、白芍、龍眼肉。肝主藏血，白芍補(bǔ)肝血使肝有所藏，前者兼能補(bǔ)肝明目，對于血安精明失養(yǎng)者見長。龍眼肉補(bǔ)氣益氣兼能斂氣，可防氣虛耗散。脾為氣血生化之源，選黨參、白術(shù)等即有此意。

供加減成方有歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯等。

根據(jù)葉教授的經(jīng)驗(yàn)幾乎所有Ⅴ期糖尿病腎病患者都伴有不同程度的貧血，且隨病程而逐漸加重。臨床表現(xiàn)為心悸氣短，精神萎靡，神疲乏力，面色蒼白，唇甲淡白，脈細(xì)弱，舌淡苔薄白。證屬脾氣虛弱、腎精不足，治以健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血。用生黃芪、熟地黃、何首烏、菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸、茯苓、白術(shù)、冬蟲夏草、西洋參、三七等治之。

八、封藏失職型

以二便失禁、尿量顯著增多、尿有泡沫為特點(diǎn)。

可見大便暴注下迫、清稀如水、完谷不化、小便澄徹清冷、頻頻排出，尿液混濁有泡沫。此多由腎虛至極，精氣極虧所致。治療必須標(biāo)本兼顧。治本在于益腎填精、補(bǔ)養(yǎng)氣血，治標(biāo)在于收攝固脫、封藏保精。金櫻子、芡實(shí)具有澀腸、縮尿雙重功效，縮尿藥有覆盆子、益智仁等。五味子、烏梅收斂止瀉尚可化陰生津，有助于久瀉所致津液耗損的恢復(fù)。桑螵蛸縮尿兼溫腎。

成方可選金鎖固精丸、縮泉丸等。

本型多與腎虛型、氣血虛型同見，臨床可在補(bǔ)腎填精、益氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情及以上認(rèn)識選加數(shù)味收斂之品，以期標(biāo)本同治。

葉教授除使用收澀的藥物之外，在糖尿病腎病治療中從平肝熄風(fēng)藥下手，且特別擅長于地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類搜風(fēng)、熄風(fēng)之品，活絡(luò)化痰，剔逐余邪，對蛋白尿及肝風(fēng)暗動所致的糖尿病腎病高血壓有很好的治療作用。又因人身氣血的運(yùn)行、水液的流止，全賴乎氣的推動，而氣的運(yùn)行，莫不依賴于肝；且肝腎同源，共居下焦，二者關(guān)系密切，故葉教授時(shí)常強(qiáng)調(diào)“治腎不能忘肝”。

九、陰虛血瘀型

以口干、唇舌瘀暗、局部脈絡(luò)青紫為特點(diǎn)，可見局部刺痛、壞疽、小便點(diǎn)滴難盡、出血等。

瘀血于氣陰之虛，治療以活血化瘀為主，兼顧其本。主藥用藥用北沙參、丹參、益母草、黃柏、知母、花粉、石斛、黃精、桃仁、紅花、川芎、僵蠶、全蝎（沖服）等，瘀血持久不化選用水蛭，炒蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)。水蛭活血化瘀，兼有良好的行氣止痛的作用，五臟六腑、四肢百骸無處不到。三棱、莪術(shù)活血破血，辛香走竄善入絡(luò)脈逐寮，止痛作用強(qiáng)。地龍破瘀通絡(luò)，為蟲蟻之品，升降靈動，凡沉病頑疾，變瘀著絡(luò)者，可以松透病根。三藥配合具有“化”（水蛭）、“通”（三棱、莪術(shù)）、“破”（地龍）的特點(diǎn)，是散瘀摧堅(jiān)的上品。若瘀阻在腎，加牛膝引血下行，入腎直達(dá)腎絡(luò)，桃仁、紅花更助化瘀之力，可以加桂枝振奮腎氣。若恐化瘀之力不足，桃仁、紅花、赤芍、土鰲蟲均可選用。

尤其葉教授強(qiáng)調(diào)延胡宜打粉沖服止痛作用強(qiáng)。全蝎去鹽、土鱉蟲、蜈蚣烘干打細(xì)沖服，若有個別病人服后可出現(xiàn)過敏，應(yīng)停用此二藥。治血當(dāng)治氣，兼氣虛者可佐黃芪、太子參，兼氣滯者佐陳皮、枳殼、木香，兼氣郁者佐香附、柴胡。

成方用桃紅四物湯、丹參飲、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯等化裁。

葉傳蕙教授認(rèn)為糖尿病腎病是糖尿病的微血管病變的一種，該階段除血糖升高外，多有微血管障礙，故葉教授對糖尿病腎病的治療多在滋陰的同時(shí)著重加強(qiáng)活血化瘀，使陰液充而虛火消，瘀滯除而脈絡(luò)暢，使血糖易降，蛋白尿易消。

十、水濕停聚型

以水腫為特點(diǎn)。

可見小便量少、頭身困重、舌苔厚膩等。病因?yàn)轲鲎杷＃蚰I虛不化水液，或痰濁內(nèi)阻，或氣血不足。水液停聚僅為一突出標(biāo)證。但水即內(nèi)停，利水之法在所必用。主藥用澤瀉、茯苓、車前草、白茅根、益母草、澤蘭、赤小豆，茯苓健運(yùn)脾氣以化水濕，車前草利水而不耗氣，與茯苓合用則利水作用更強(qiáng)。赤小豆性善下行，通利水道，亦能利水消腫。赤小豆能通氣、健脾胃，故與茯苓當(dāng)屬健脾胃利水濕之良品。王好古曰：“治水者唯知治水，而不知補(bǔ)胃，則失之雍滯。赤小豆消水通氣而健脾胃，乃其藥也”。澤瀉利水化瘀兼瀉腎濁、化飲為水，能將日久集聚而成的腎中穢濁之邪、水飲從尿中排出，水腫兼面黑發(fā)給，呼氣有尿臭味的糖尿病腎病患者，澤瀉為必用之品，每日可用60g或以上，益母草、地龍利水兼能化腎瘀，對于瘀血阻滯下焦導(dǎo)致小便不利而發(fā)水腫者，以上當(dāng)為首選，益母草與澤瀉同用，既可加強(qiáng)利尿消腫的目的，又可增加瀉腎濁、化腎瘀的功效，二者互為所用，水腫兼瘀者加澤蘭、牛膝，二者既能活血化瘀，又能利水消腫。兼腎虛者加牛膝、豬苓等，利水而不傷陰，兼能護(hù)腎陰。

兼痰濁者加茯苓皮、冬瓜皮，利水又能健脾。

兼氣血不足者加黃芪、白術(shù)、茯苓、白芍，補(bǔ)氣利水又可或升清以助降濁邪。

玉米須、亞腰葫蘆用于治療糖尿病腎病水腫，針對性強(qiáng)，血糖高者用之尤為合適。

肉桂溫中補(bǔ)陽，鼓舞氣血，化氣行水，能增強(qiáng)利水作用。

另外，桂枝能通脈絡(luò)中之陽氣，因寒滯脈絡(luò)所致之水腫，桂枝當(dāng)為首選。

可酌情選用的藥還有桃仁、生姜皮、桑白皮等。

加減成方用五苓散、五皮飲、真武湯、腎氣丸等。

來源：趙良斌，李明權(quán)，等.葉傳蕙教授治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥雜志，2013年06期