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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

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為醫(yī)者說為敬為師者意

蔡鴻敏 | Miles Stone

日積跬步行千里，

殊途同歸終可期；

化繁為簡覓捷徑，

潛心研習(xí)只為醫(yī)。

耕耘收獲人所欲，

成功失敗兩迷離；

為學(xué)無師噓自通，

山崩地裂羞功名！

2018-09-10

富有創(chuàng)造力的人，理想遠大，路線明確，精力集中，堅持不懈，從而擁有了創(chuàng)造歷史的機會和把握機會的能力。Emile Letournel、Joel Matta和Milton Lee (Chip) Routt Jr.（圖1）皆屬創(chuàng)傷骨科歷史上不可磨滅的豐碑。謙遜、和善、冷靜和孤獨常常是這些偉人的獨特品質(zhì)，此外，他們身上多被忽視的品格還有對恩師的敬重。我們似乎必須搜集、探究和思索這些創(chuàng)造歷史的風(fēng)流人物的點點滴滴，才有可能找到擁有相似能力并武裝自己進而追逐卓越的蛛絲馬跡。

圖1. 創(chuàng)傷骨科歷史偉人，左起依次是Emile Letournel、Joel Matta和Milton Lee (Chip) Routt Jr.

1995年，在仰臥位經(jīng)皮骶髂螺釘置入手術(shù)之后，骨盆髖臼創(chuàng)傷微創(chuàng)史上又迎來了一個新的里程碑——經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)發(fā)表了（圖2）。創(chuàng)造歷史的不是別人，真是骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)的集大成者——Routt MLC Jr.。

圖2. Milton Lee (Chip) Routt Jr. 1995年發(fā)表在JOT上的原創(chuàng)置釘技術(shù)文章

由于個人能力、學(xué)識以及資料來源的限制，我無法知曉經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)從無到有過程中Routt老師的所遭所遇、所思所想及所作所為等等方面的細節(jié)。當(dāng)檢索并閱讀到他1995年發(fā)表到JOT上的《The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique》一文時（圖2），我內(nèi)心激越澎湃之余唯有對他由衷的敬佩和嘆服。正是這篇文章成了我堅持骨盆髖臼創(chuàng)傷微創(chuàng)診療事業(yè)的催化劑和加速器。

我清晰地記得多年前的一天，我隨同單位的急救車前往外地接診一個多發(fā)傷的病人。因往來路途遙遠，恐無所聊賴而攜帶此文以在途中品讀。一字一句細細讀完之后，我頓覺車窗外的世界更明亮了，車輪下的公路更寬廣了，心曠神怡而無以言表。呆呆地回味和暢想不多時后，目的地到了。真是無巧不成文！見到病人，了解完傷情，當(dāng)看到他影像資料的時候，心情激動的我或許在體恤病人病痛的同時似乎沒能抑制住那一絲喜悅，心想他的骨盆損傷正好適合經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘固定，正是我的菜，回去就下肚！

經(jīng)過完善檢查，反復(fù)閱讀上文并進行術(shù)前計劃，終于，在病人入院后的第3天執(zhí)行手術(shù)了。完全按照文中敘述的內(nèi)容，按部就班，進釘點定在恥骨結(jié)節(jié)尾側(cè)及恥骨聯(lián)合軟骨盤外側(cè)的恥骨體內(nèi)緣上，透視骨盆入口位及閉孔出口位像來調(diào)整導(dǎo)針指向，使得導(dǎo)針完全在恥骨體、上支及髖臼前壁及臼頂?shù)墓莾?nèi)行進并就位，然后沿導(dǎo)針置入空心螺釘。我的第一個經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘固定骨盆骨折的病例就這樣比葫蘆畫瓢有模有樣地完成了。圖3。

圖3. 我第一次“比葫蘆畫瓢”的成功病例

從此以后，我對骨盆髖臼骨折微創(chuàng)診療的興趣變得一發(fā)不可收拾。漸漸地，這種興趣被化入骨髓而轉(zhuǎn)變成我立志為之畢生奮斗的事業(yè)及理想。一旦有了目標，整個人就會變得沉靜和穩(wěn)重。表面平靜的人往往給人帶來錯覺，其實我內(nèi)心從未平靜過、思索從未停止過。無可否認，我們與成功者的差距除了博學(xué)、勤奮之外，最主要的應(yīng)該就是在遭遇難題后的堅韌與思考了。大家難道不認同這樣的觀點嗎？我在開篇時提及一生敬仰的偉人和師者的原因，除了激勵自己，也為了讓大家沐浴春風(fēng)并負重前行。

上學(xué)期間，我精神壓力山大，思想完全不受意志約束，常常夜不能寐，但是因為缺乏理想和榜樣的力量而丟失內(nèi)生動力，渾渾噩噩，蹉跎歲月，博學(xué)、勤奮、堅韌和思考這些品質(zhì)與己毫無關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)在想來，唏噓不已的同時，我仍忍不住內(nèi)心隱隱的痛與恨。剛?cè)肼氈?，角色與環(huán)境的變化沒有能夠改變這種出離自我的狀態(tài)，除了很少失眠外，其他的一如既往，一年有余的歲月流逝仍未驚醒我對自己的悲憫與對時間的珍惜。直到撞見骨盆髖臼損傷微創(chuàng)治療知識的震撼與成功置入骶髂螺釘之后的振奮在我大腦中激發(fā)的劇烈化學(xué)反應(yīng)為我建立起明確的興趣之后，時間之于我才顯得珍貴起來，甚至在確立事業(yè)理想之后，我對時間的珍惜甚至超過愛惜自己的身體。因為有事可做，加上以前有東思西想的毛病，所以，我又開始時常夜不成眠了。骨盆髖臼損傷診療實踐中遇到的一些問題經(jīng)常在夜深人靜之際浮入腦海，必須要睡著的理性絲毫抑制不住思考的慣性，然而，越是思考就越是睡不著，想到眼周酸脹腦仁酸痛時可能會陷入似睡似夢的狀態(tài)而得到短時的“修整”。我的那兩項似乎不太起眼的發(fā)明專利（詳情點擊鏈接：骨盆微創(chuàng)醫(yī)者善事之利器 —— 一種骶髂螺釘導(dǎo)針的進針點維持及方向調(diào)整工具，骨盆微創(chuàng)醫(yī)者善事之利器 ——一種髂嵴骨盆外固定螺釘通道的準備工具）就是這樣耗時三年有余而“苦熬”出來的。說來也怪，每次失眠的思考都能從紛繁的思緒中抽離出解決問題的線索，諸多線索整合起來就能形成一個解決問題的方案，經(jīng)過思考而做出減法后這些方案就會更為簡潔而高效。

對于經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)的改進也是由不眠后的思考得來的。似乎到這里才進入正題，請大家擔(dān)待些我的絮叨！在此之前，我發(fā)現(xiàn)了一項大家熟視無睹但可提高置釘精準性的線索，經(jīng)抓住不放深究不止而終有所發(fā)現(xiàn)。話到此處，再絮叨一句也不算多吧？事實上，科學(xué)技術(shù)的進步并不是人們真正地創(chuàng)造了什么，他們只是通過研究揭示了大自然的真實存在而已。骨盆髖臼微創(chuàng)的螺釘骨性通道的發(fā)現(xiàn)也逃不出此理。

我們比對下面幾張圖，針對經(jīng)皮逆行置入恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘而言，看看我們能發(fā)現(xiàn)什么（圖4）？沒錯，它們對于骨盆前環(huán)的顯示完全不同：一種是典型的針對骶髂螺釘置入手術(shù)而言，用來顯示骨盆后環(huán)的骨盆入口位像，在它上面骶椎體前緣重疊而恥骨體、上下支不重疊，因而缺乏規(guī)則的且可重復(fù)的影像解剖標志來指導(dǎo)恥骨上支或髖臼前柱螺釘?shù)闹萌?；另一種是誤打誤撞的對于骶髂螺釘置入操作來講，完全不標準的骨盆入口位像，但對于骨盆前環(huán)來講，它顯示出了恥骨體的骨性界限，因為沒有人注意所以就沒人來研究它，因而也就給了我來探究它的機會，我把它命名為恥骨體皮質(zhì)密度線（pubic body cortical density，PBCD），進一步地，我把這種骨盆入口位像命名為恥骨體入口位像（pubic body inlet view，PBIV），更進一步地，我做了解剖學(xué)研究，證實PBCD內(nèi)的區(qū)域是恥骨體的松質(zhì)骨從而限定了恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入的骨性區(qū)域，兩側(cè)的PBCD整體呈“魚尾狀”，每一側(cè)的PBCD外觀可區(qū)分為“矛頭樣”或“魚鰭樣”兩者之一，“矛頭樣”PBCD因其前緣皮質(zhì)向腹側(cè)的凸起而較“魚鰭樣”PBCD更易于置入螺釘，“矛尖”或“鰭尖”指向恥骨上支髓腔的開口，恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)的前端點與“矛尖”或“鰭尖”的連線與恥骨體、上支、髖臼前臂及臼頂骨質(zhì)投影完全重疊而可代表其軸線，沿此軸線置入螺釘且螺釘通過PBCD而非完全位于其外部的前側(cè)，外加螺釘在另一透視像上具有良好指向，那么螺釘必會完全位于骨內(nèi)。圖5。

圖4. 對比上下兩種形態(tài)的入口位像，我們能發(fā)現(xiàn)些什么？

圖5. 我們對“恥骨體皮質(zhì)密度影”及“恥骨體入口位像”的探究及發(fā)現(xiàn)

原始（Routt老師發(fā)表）的置釘技術(shù)是建立在骨盆入口位和閉孔斜位出口位像基礎(chǔ)上的。之后的恥骨上支螺釘置入操作均是照此進行的，即便是把它引入到髖臼前柱螺釘?shù)闹萌氩僮鳎M管進釘點的選擇上可能有所差異，置釘技術(shù)仍無變化。通過我偶然的發(fā)現(xiàn)和后續(xù)的研究，骨盆入口位像缺乏精準性的問題解決了。我還想更進一步地把整個置釘技術(shù)進行改進，畢竟原始技術(shù)操作比較繁瑣，特別是骨盆入口位像——現(xiàn)在是PBIV——向閉孔斜位出口位像轉(zhuǎn)換的過程中，C臂機的操作費時費力而且可能會造成放射線暴露增加。

我有一個比較好的習(xí)慣，就是每逢需要進行微創(chuàng)手術(shù)，我總是會在病人的術(shù)前影像資料上計劃一番，特別是在自學(xué)并熟練掌握了MIMICS的應(yīng)用之后，術(shù)前計劃更高效了。就當(dāng)我在骨盆出入口位X線片上計劃的過程中，我發(fā)現(xiàn)，原來骨盆出口位像也可以顯示螺釘?shù)墓切酝ǖ?！與閉孔斜位出口位像相比，骨盆出口位像因具有相同的出口位射線指向而具備了顯示骨性通道的最大頭尾徑的必要因素，因為沒有閉孔斜位的射線指向，后者是“斜視”而非像前者一樣“正視”該徑而已（圖6）。這又何妨？PBIV向骨盆出口位像的轉(zhuǎn)換操作僅在C臂的一個軸上進行，簡便了很多，只要我們在地面上標定兩像的主機位置，在刻度盤上標定兩像的角度，那么兩像重復(fù)透視的操作效率和精準性就會更高，誤射率會降低太多太多。這難道不是進步嗎？

圖6. 骨盆出口位像同樣可以顯示螺釘?shù)墓切酝ǖ?/span>

我按照上面簡化的置釘技術(shù)做了一些病例，收到了很好的效果，手術(shù)效率和精準性著實提高了。但是，導(dǎo)針調(diào)整的次數(shù)還是有點多，精準性還有所欠缺。經(jīng)過思考和分析，我認為影響導(dǎo)針置入效率的癥結(jié)在于PBIV和骨盆出口位之間仍缺乏正交特性，進而導(dǎo)致一像上良好的指向在調(diào)整另一像上不良指向的過程中出現(xiàn)丟失，如此反復(fù)調(diào)整而增加放射線暴露量?！霸鯓硬拍芴岣邔?dǎo)針調(diào)整效率呢？后天就要做一個這樣的手術(shù)了，我還有時間考慮一下，讓我想想......”

“PBIV上有限定骨性區(qū)域的PBCD，后者內(nèi)緣皮質(zhì)的前端點與‘矛尖’或‘鰭尖’的連線與恥骨體、上支、髖臼前臂及臼頂骨折投影完全重疊而可代表其軸線......我如果把這個軸線在體外標示出來就好了......怎么樣才能夠辦到呢......”又是一個難眠之夜。

哈欠......

哈哈，有了！

我可以把一枚克氏針按1:2呈120°折彎，帶針尖的一段占比1，帶針尾的一段占比2，然后，我把針尖插入恥骨聯(lián)合一定深度，這個深度在骨盆出口位上最好可以標示恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)上的進釘點，再然后，我把克氏針的體外段進行旋轉(zhuǎn)直至在PBIV上它與螺釘?shù)妮S線重疊或者平行，重疊最好，隨后，我經(jīng)皮插入導(dǎo)針，在出口位和PBIV上確立好進釘點，接下來，只要我做到導(dǎo)針和彎克氏針的體外段共面，就可以保證其在PBIV上的良好指向而不需要再反復(fù)透視此像了，后續(xù)的操作就是保持共面并在骨盆出口位像上把導(dǎo)針的指向調(diào)整好，這樣就萬事大吉了......導(dǎo)針指向調(diào)整的效率自然就提高了......放射線暴露量也會隨之減少......經(jīng)過反復(fù)推敲，我覺得可行并決定一試究竟。

因為腦子里面反復(fù)演練過，手術(shù)流程出奇地順利，資料收集的也相當(dāng)?shù)赝陚?。在置入兩枚骶髂螺釘后，預(yù)透視PBIV和骨盆出口位像并標定主機位置及投射角度，觸診下將折彎的克氏針插入恥骨聯(lián)合內(nèi)，透視骨盆出口位像確認體內(nèi)段的針尖插入深度與恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)上理想的進釘點平齊，透視PBIV并旋轉(zhuǎn)體外段使之與恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)的前端點和“矛尖”或“鰭尖”的連線重疊，經(jīng)皮插入導(dǎo)針，透視確定好導(dǎo)針進釘點，保持導(dǎo)針與彎克氏針體外段共面的同時僅需在骨盆出口位像監(jiān)視下調(diào)整好其出口位指向，錘鉆結(jié)合置入導(dǎo)針，必要時透視PBIV確認其入口位指向，沿導(dǎo)針測深、鉆孔、攻絲、置入螺釘。在取得首功之后，這便成了隨后手術(shù)的常規(guī)操作，目的在于進一步驗證其安全性、高效性及精準性，也在于為日后分享給大家盡一份安全職責(zé)。圖7。

圖7. 我們改良的置釘技術(shù)的操作步驟示例

功夫不負日月人心！馬上，我們的原創(chuàng)文章就要見刊了（圖8）。然而，就像篇首詩講的那樣，如果沒有王鋼老師對我的無私關(guān)愛和諄諄教誨，也不可能有我現(xiàn)在跟大家分享的機會。在今天這個特別的日子，我謹以此文，獻給我所敬仰的王鋼老師，還有曾經(jīng)給過我?guī)椭图畹睦蠋焸儯Ｄ鷤児?jié)日快樂、身體健康、工作順利，愿老師們在骨盆髖臼創(chuàng)傷的臨床、科研及教學(xué)領(lǐng)域持久地散發(fā)光和熱來影響更多的醫(yī)者進而造福更多的患者。

圖8. 我們的文截圖

老師，您們辛苦了！