Jerone Coppens, Christina Sayama, William Couldwell

引言和背景 

手術(shù)相關(guān) 

1、惡性腫瘤放化療前穿刺活檢 

2、某些良性腫瘤的期待療法 

3、后顱窩的相關(guān)入路 

4、立體定向放射治療  

目的 

1、需要外科手術(shù)處理的后顱窩中線(xiàn)及中線(xiàn)旁病變 

2、后顱窩減壓治療 

3、治療梗阻性腦積水

優(yōu)點(diǎn) 

如完全切除中線(xiàn)或中線(xiàn)旁病變，能快速解決梗阻性腦積水。

適應(yīng)癥 

后顱窩內(nèi)經(jīng)此入路所能處置的病變包括：小腦半球，第四腦室，松果體區(qū)，腦干背側(cè)面的外生型腫瘤及顱底病變。

禁忌癥 

1、不能耐受手術(shù)者 

2、后顱窩外側(cè)病變 

手術(shù)細(xì)節(jié)和術(shù)前準(zhǔn)備 

計(jì)劃及特殊設(shè)備 

1、術(shù)前增強(qiáng)磁共振，立體定向?qū)Ш较到y(tǒng) 

2、手術(shù)設(shè)備包括手術(shù)顯微鏡，自動(dòng)牽開(kāi)系統(tǒng)，顯微器械和高速磨鉆、 

3、如果腦干受累及，需要誘發(fā)電位和腦電圖的監(jiān)測(cè)；坐位或半坐位的病人留置中心靜脈壓導(dǎo)管和心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè) 

專(zhuān)家建議 

1、后顱窩內(nèi)中線(xiàn)和中線(xiàn)旁的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤都可以通過(guò)枕正中幕下入路進(jìn)行手術(shù)。體位可選擇俯臥、側(cè)臥或者坐位。 

2、沿著病變長(zhǎng)軸分離進(jìn)入病變，能最小程度減少對(duì)正常腦組織的損傷[]。 

3、四腦室內(nèi)腫瘤推薦膜髓帆入路，優(yōu)于經(jīng)小腦蚓部入路。

枕正中幕下開(kāi)顱手術(shù)的關(guān)鍵步驟包括：體位、骨窗范圍、水密縫合硬膜。體位可取俯臥位、坐位或者側(cè)臥位。

除了嚴(yán)重的肥胖病人之外，筆者常規(guī)采用俯臥位，這樣操作很舒適。同時(shí)能給主刀和助手提供良好的視野。俯臥位之前，先行頭部三翼釘固定，最前面的釘放在發(fā)際線(xiàn)后的顳上線(xiàn)水平是最佳選擇。 這樣最穩(wěn)定，避免把三翼釘放在顳骨鱗部. 同時(shí)要確保Myfield頭架系統(tǒng)單體桿可以旋轉(zhuǎn)至鼻根之上。

病人俯臥位，下鋪軟膠墊，避免著力點(diǎn)受壓，膝部屈曲，為防止病人墜落，用約束帶把病人固定在手術(shù)臺(tái)上， 上肢放在身體兩側(cè)借助床單固定，肩部也應(yīng)該用膠帶向床尾輕輕牽拉，但要避免神經(jīng)叢的損傷。鋪單前，請(qǐng)麻醉師確認(rèn)動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)正常，最后調(diào)整Myfield頭架最大限度地屈頸，讓暴露更理想。

中線(xiàn)皮膚切口從頸2水平至枕外隆凸上2cm。如伴有梗阻性腦積水，鋪單應(yīng)該暴露側(cè)腦室枕角穿刺點(diǎn)（Frazier點(diǎn)）

切至頸部筋膜，沿后正中線(xiàn)進(jìn)行分離，這樣可以減少出血，小心使用電刀把脊柱旁肌肉從C1上緊貼骨質(zhì)向兩側(cè)分離。用電刀將肌肉從枕骨上向兩側(cè)剝離至上項(xiàng)線(xiàn)水平，恰當(dāng)?shù)厥褂?個(gè)后顱窩牽開(kāi)器可獲得良好術(shù)野。  

骨瓣去除范圍需要根據(jù)腫瘤位置而定，可根據(jù)立體定向進(jìn)行，從小腦半球開(kāi)始，避開(kāi)靜脈竇，鉆孔至硬膜，磨鉆繼續(xù)磨除骨質(zhì)成瓣（圖15-1），也可以用咬骨鉗去除顱骨，但要避免應(yīng)用較大的咬骨鉗，因?yàn)楹箫B窩術(shù)區(qū)狹窄不便于使用。

Fig. 15.1 A:圖示枕下正中入路的切口和顱骨切除范圍. 鉆孔在小腦半球上方開(kāi)始，避開(kāi)靜脈竇. B:使用咬骨鉗直咬除骨質(zhì)直至去除寰錐后弓. C:圖示術(shù)中所見(jiàn)的后顱窩側(cè)方病變解剖. D：后顱窩旁正中病變的矢狀位圖示. 

硬膜懸吊后，Y型切開(kāi)，可能遇到硬腦膜的靜脈湖出血，尤其是年輕病人的中線(xiàn)部位，這種出血可以用止血夾或縫線(xiàn)結(jié)扎。

對(duì)于小腦半球原發(fā)病變，我們可以沿著紋理橫行切開(kāi)小腦皮層，直到分離至病變，為完全看到病變可輕柔牽拉小腦。

Fig. 15.2 (A):正中矢狀面圖示后顱窩內(nèi)中線(xiàn)部位腫瘤的進(jìn)入通道. B:圖示分開(kāi)兩側(cè)小腦半球經(jīng)膜髓帆入路達(dá)到四腦室內(nèi)，切除四腦室內(nèi)腫瘤。M延髓，P椎體,U蚓垂，N蚓結(jié)節(jié)，To小腦扁桃體，Te脈絡(luò)叢，F(xiàn)om四腦室正中孔，O閂，SMV上髓帆，IMV下髓帆 

這樣就可以充分地處理病變（先行瘤內(nèi)切除，再切除其囊壁或邊緣。如果是動(dòng)靜脈畸形，需要[，需要]與周?chē)馄史珠_(kāi)后切除）。移動(dòng)通常會(huì)降低立體導(dǎo)航系統(tǒng)可靠性。關(guān)顱之前確切止血。嚴(yán)密縫合硬腦膜防止腦脊液漏. 硬膜修補(bǔ)很必要，目前應(yīng)用纖維蛋白膠密封硬膜者逐漸增多，縫合肌肉前行Valsalva實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)硬膜縫合的水密性，然后縫合肌肉層，接著連續(xù)縫合筋膜層和枕外隆凸上方的帽狀腱膜層，防止出現(xiàn)假性腦膜膨出。 

注意事項(xiàng) 

1、體位擺放需要便于外科醫(yī)師舒適地操作，同時(shí)有利于靜脈回流，并保持病人頸部處于正中位置，如果過(guò)度屈頸可導(dǎo)致四肢癱瘓 

2、術(shù)前充分了解靜脈竇的位置，避免損傷。 

3、小腦蚓部入路可導(dǎo)致病人出現(xiàn)小腦性緘默，能替代的入路可能會(huì)更適合（膜髓帆入路，經(jīng)皮質(zhì)入路） 

 補(bǔ)救措施 

1、如果靜脈竇損傷，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行修補(bǔ)，而不要輕易結(jié)扎，（作者常規(guī)使用單絲尼龍縫線(xiàn)來(lái)直接修補(bǔ)竇） 

2、硬膜切開(kāi)時(shí)，如果小腦過(guò)度腫脹，可給予甘露醇或過(guò)度換氣降低顱壓，并迅速進(jìn)行瘤內(nèi)減壓?？梢源蜷_(kāi)小腦延髓池釋放腦脊液，也可經(jīng)Frazier點(diǎn)進(jìn)行側(cè)腦室枕角穿刺引流 

3、在枕下開(kāi)顱減壓術(shù)中，打開(kāi)顱骨時(shí)如果考慮術(shù)后很可能出現(xiàn)腦膨出、腦水腫，骨瓣最好是擴(kuò)大減壓至枕骨大孔 

4、如果懷疑空氣栓塞。首先是灌洗創(chuàng)口，把頭降低至心臟水平。如果病人的血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，這些措施無(wú)效，應(yīng)松解頭部固定，采取左側(cè)頭高腳低位。用中央管直接進(jìn)行空氣栓塞抽吸是一種救命的方法。

預(yù)后及術(shù)后處理 

術(shù)后處理 

1、術(shù)后立即給予病人嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)，以觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)變化和顱神經(jīng)功能。 

2、術(shù)后病人床頭立即抬高，以減少術(shù)后靜脈性出血和出現(xiàn)假性腦膜膨出的可能性。 

3、采取適當(dāng)措施，防止術(shù)后緊張;術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血壓控制。 

并發(fā)癥

靜脈竇的損傷，術(shù)后小腦性緘默，假性腦膜膨出、顱神經(jīng)麻痹、四腦室底操作導(dǎo)致的心律失常、后顱窩血腫、感染，切口裂開(kāi)、和腦脊液漏

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