l  在神經(jīng)外科的發(fā)展的早期，后顱窩占位病變的手術(shù)死亡率極高（extremely high mortality rate）。由于術(shù)前評(píng)估方法的粗糙、手術(shù)操作技術(shù)的粗魯，所以腫瘤切除常常以失敗告終，使得外科醫(yī)生處于一個(gè)尷尬的局面——極為不情愿的做這類(lèi)手術(shù)。

l  當(dāng)時(shí)，在脆弱的血管神經(jīng)之間，外科醫(yī)生常常是用手指將腫瘤“挖”出，由此可見(jiàn)操作技術(shù)之粗魯。為了改善當(dāng)時(shí)的情況，達(dá)到“非創(chuàng)傷性”分離，1909年Krause發(fā)明了一種新技術(shù)——用真空吸引器切除腫瘤。 

l  1893年，Allen Starr統(tǒng)計(jì)了他自己的15例小腦腫瘤的手術(shù)，僅有一例存活。

l  基于上述令人沮喪的結(jié)果，1902年Hermann Oppenheim將小腦病變歸納至手術(shù)禁區(qū)（據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病死率高于70%）。 

l  1913年，Fedor Krause發(fā)明了不一樣的手術(shù)入路去處理小腦腫瘤，也就是廣泛的顯露后顱窩的兩側(cè)。但是，結(jié)果仍是慘淡，手術(shù)后也只有一小部分病人得以存活，病死率高達(dá)67%-88%。

（圖示：Krause枕下正中手術(shù)入路：廣泛的寰椎后弓切開(kāi)，以利顱頸交界區(qū)減壓；“Y”型切開(kāi)硬腦膜。）

l  整個(gè)枕下區(qū)域的廣泛顯露常用于后顱窩的手術(shù)。Victor Horsley和Harvey Cushing分別于1904年和1905年均報(bào)道了“通過(guò)一種弓箭型切口廣泛顯露雙側(cè)小腦半球”。  Sir Victor Alexander Haden Horsley HARVEY CUSHING

l  這種手術(shù)方法的好處在于：由于顯露范圍廣泛，所以可以避免手術(shù)中對(duì)于腦干的擠壓；當(dāng)腫瘤次全切除以及腦腫脹后，還可達(dá)到后顱窩減壓的目的。  （圖示：Cushing在后顱窩手術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)枕下入路。Cushing的這個(gè)圖示病例——重度枕骨大孔疝致呼吸功能障礙，因?yàn)閺埩O高，所以必須要切除寰椎后弓，硬腦膜切口需延至寰椎水平。注意觀察：側(cè)腦室穿刺。）

l  基于Horsley自己的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為犧牲掉大部分的小腦組織，僅會(huì)產(chǎn)生輕微的或是不明顯的神經(jīng)功能障礙。采用這個(gè)入路，在分開(kāi)枕下小腦蚓部后，可顯露四腦室內(nèi)的病變。 Walter E. Dandy和Ludwig G. Kempe也推薦，如有必要，可切除小腦半球的內(nèi)側(cè)部分。 （圖示：Dandy手術(shù)演示——經(jīng)枕下正中入路顯露后顱窩囊性變腫瘤。這個(gè)病人患有嚴(yán)重的頭痛，原因是梗阻性腦積水。注意觀察：為了安全的外科分離，Dandy術(shù)中使用了單極電凝。） （圖示：Kempe在1968年出版了神經(jīng)外科綜合手冊(cè)，其中介紹了后顱窩手術(shù)的顯露過(guò)程。注意觀察：雙側(cè)廣泛的后顱窩顯露并切除下蚓部，可切除死腦室內(nèi)腫瘤。）

l  隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，極大地改善了手術(shù)效果。Robert W. Rand和M. Gazi Yasargil提出了創(chuàng)傷性更小的手術(shù)入路，這大大降低了病死率和病殘率。 ROBERT W. RAND YASARGIL

l  關(guān)鍵的是——在后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔精細(xì)的分離，利用自然結(jié)構(gòu)的裂隙進(jìn)入四腦室。這可以顯著的改善手術(shù)效果。 （圖示：Yasargil應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤——手術(shù)入路選擇為枕下正中入路。）

四腦室手術(shù)路徑解剖

·  后顱窩是三個(gè)顱窩中最深的，容納著最為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)：小腦、腦干、十對(duì)顱神經(jīng)以及相關(guān)的動(dòng)靜脈復(fù)合體。

·  后顱窩位于小腦幕切跡和枕骨大孔之間，周?chē)h(huán)繞著枕骨、顳骨、頂骨和蝶骨。

·  在這狹窄的空間內(nèi)，幾乎容納了整個(gè)腦體積的1/8。而且，絕大多數(shù)極為重要的神經(jīng)傳導(dǎo)路徑都位于此，包括意識(shí)調(diào)控、心血管功能、自主神經(jīng)調(diào)控、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能以及平衡和步態(tài)控制中樞。

·  經(jīng)枕下入路，通過(guò)三角區(qū)（兩側(cè)扁桃體之間）、小腦延髓裂進(jìn)入四腦室。 （圖示：四腦室結(jié)構(gòu)—菱形窩及其周?chē)Y(jié)構(gòu)）

·  以往，進(jìn)入四腦室需要分開(kāi)小腦蚓部，必要時(shí)還需切除部分小腦半球內(nèi)側(cè)面才可完成。現(xiàn)在，通過(guò)小腦延髓裂的仔細(xì)分離，也可提供較為寬敞的路徑從尾端進(jìn)入四腦室。

·  打開(kāi)Magendie氏孔和脈絡(luò)叢組織，可以良好的顯露四腦室底全長(zhǎng)，而不需要分開(kāi)小腦蚓部或是切除小腦半球內(nèi)側(cè)。 （圖示：經(jīng)枕下正中入路顯露四腦室。注意觀察：分開(kāi)小腦延髓裂后，仔細(xì)將小腦結(jié)節(jié)和蚓垂?fàn)块_(kāi)，這就可以為進(jìn)入四腦室提供了較為寬敞的通路，而無(wú)需分離下蚓部。）

·  此外，通過(guò)打開(kāi)下髓帆，能夠探及整個(gè)四腦室，包括頂部、側(cè)隱窩、Luschka氏孔和中腦導(dǎo)水管。

·  分開(kāi)髓帆和脈絡(luò)膜組織并不會(huì)產(chǎn)生的功能障礙。相反，分離小腦蚓部，則可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的步態(tài)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)。

手術(shù)技術(shù)

1. 體位

·  坐位或是俯臥位均適用于后顱窩手術(shù)（包括四腦室手術(shù)）。

·  坐位優(yōu)點(diǎn)：有利于后顱窩的靜脈回流；有利于血液、腦脊液及沖洗液流出術(shù)野。但是坐位的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，可導(dǎo)致心肺功能不穩(wěn)、氣栓。腦脊液的過(guò)度丟失還可導(dǎo)致重度顱內(nèi)積氣或腦室塌陷。

·  此外，坐位時(shí)，四腦室的顯露還需要牽開(kāi)小腦半球以對(duì)抗重力影響，這可能會(huì)挫傷小腦半球組織。

·  俯臥位的優(yōu)勢(shì)在于：操作簡(jiǎn)單、患者感覺(jué)舒適。通過(guò)調(diào)整患者頭部位置，可使一側(cè)的小腦半球下垂，偏離腦干表面，開(kāi)放髓帆下通道。同時(shí)，手術(shù)分離是在垂直方向上操作，這提供了一個(gè)有效的工作體位，術(shù)野視角最佳。

Step 1

·  頭部和身體抬高20-30° 

·  這個(gè)體位的意義在于：使頭部高于胸部水平，有利于靜脈回流。

Step 2

·  頭部前屈45°，目的是使小腦幕呈垂直方向。 

·  這種“協(xié)和飛機(jī)式”體位是一種有效的工作體位，有利于術(shù)者在小腦下表面和四腦室內(nèi)進(jìn)行分離操作。

·  但是，需要注意的是，避免壓迫氣管插管和喉部。

·  過(guò)度前屈可壓迫頸靜脈，造成靜脈回流障礙。

Step 3

·  如果病變的主體居中，則無(wú)需旋轉(zhuǎn)頭部。

·  但是，如果病變偏于一側(cè)，則需將頭部輕度旋轉(zhuǎn)5-15° 

2. 關(guān)鍵手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)記

·  術(shù)前要標(biāo)記顱骨及脊柱后外側(cè)的重要解剖結(jié)構(gòu)，如外耳道、乳突、上項(xiàng)線、枕外隆突、枕骨大孔及C2棘突。 （圖示：依據(jù)枕頸交界后部解剖標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，勾畫(huà)開(kāi)顱范圍。中線切口應(yīng)下達(dá)C2棘突（該解剖結(jié)構(gòu)較易觸及）。

·  通常，開(kāi)顱范圍從枕骨大孔至下項(xiàng)線，直徑約3cm，一般居中或輕度偏于一側(cè)。

·  如有必要，可磨除C1后弓上緣，以使顱頸交界區(qū)的視角更佳。

3.開(kāi)顱及打開(kāi)硬腦膜

 Step 1

·  手術(shù)切口：起自枕外隆突，下達(dá)C2棘突。 

 Step 2

·  牽開(kāi)皮膚，辨認(rèn)項(xiàng)韌帶，嚴(yán)格于中線切開(kāi)項(xiàng)韌帶。之所以要嚴(yán)格居于中線切開(kāi)，是因?yàn)榭梢员苊庹`入血供極為豐富的肌肉組織。 

Step 3

·  牽開(kāi)枕下肌群，即斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌。于寰椎后弓結(jié)節(jié)上剝離頭后小直肌，顯露枕骨大孔和寰椎后弓。

·  局部止血要迅速、精準(zhǔn)。

·  牽開(kāi)肌肉后，于旁正中鉆孔2個(gè)，顯露兩側(cè)小腦半球的硬膜。

Step 4

·  用椎板咬骨鉗咬除兩個(gè)骨孔之間的骨橋和枕內(nèi)嵴，避免損傷枕竇。

Step 5

·  在仔細(xì)分離骨孔下硬膜和枕竇后，銑刀游離骨瓣。

·  游離骨瓣方向：分別從兩個(gè)骨孔開(kāi)始，弧形朝向枕骨大孔。

Step 6

·  因枕骨大孔后緣較厚，需用磨鉆磨除之，避免損傷顱頸交界區(qū)硬膜。 

·  注意辨認(rèn)并保護(hù)好椎動(dòng)脈。

Step 7 A

·  可用“開(kāi)門(mén)”方式，將骨瓣連同寰枕筋膜向尾端牽開(kāi)、固定于項(xiàng)韌帶。 

·  不過(guò)這種key-hole方法并不能提供良好的頸-延髓區(qū)術(shù)野顯露。

Step 7 B

·  如需暴露上頸髓，則要將骨窗向下延伸。

·  去除骨瓣后，需要額外磨除寰椎后弓上緣，即可顯露頸-延髓交界區(qū)（并不一定要完全去除寰椎后弓）。 

Step 8

·   “Y”型切開(kāi)硬腦膜，牽開(kāi)、固定。

·  對(duì)于年輕人，枕骨大孔區(qū)硬腦膜交通靜脈和環(huán)竇較發(fā)達(dá)。切開(kāi)硬膜時(shí)有時(shí)會(huì)碰到較為兇猛的靜脈出血，需縫扎或止血鉗止血。

4. 硬膜下分離操作

Step 1

·  打開(kāi)硬腦膜即可見(jiàn)完整的蛛網(wǎng)膜和小腦延髓池。

·  第一步就是要打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液。然后是分離小腦扁桃體和四腦室底。

Step 2

·  打開(kāi)蛛網(wǎng)膜后即看見(jiàn)頸-延髓以及小腦下表面。

·  注意：小腦扁桃體和二腹葉掩蓋了進(jìn)入四腦室的通道。

·  延髓兩側(cè)可看見(jiàn)椎動(dòng)脈。PICA走形于小腦延髓裂中。 

Step 3

·  向兩側(cè)分離，即可見(jiàn)右側(cè)VA進(jìn)入顱內(nèi)。

·  注意觀察：副神經(jīng)頸支和第一個(gè)齒狀韌帶。 

Step 4

·  分離腦干后，可見(jiàn)舌下神經(jīng)進(jìn)入舌下神經(jīng)管。

·  注意觀察右側(cè)VA和副神經(jīng)。

Step 5

·  牽開(kāi)小腦，即可見(jiàn)四腦室脈絡(luò)叢和迷走神經(jīng)。

·  注意觀察：靠近后組顱神經(jīng)的PICA的第一個(gè)環(huán)襻。

Step 6

·  向內(nèi)側(cè)分離，牽開(kāi)右側(cè)小腦扁桃體。兩側(cè)的小腦后動(dòng)脈走形于兩側(cè)小腦扁桃體形成的三角區(qū)。

·  注意觀察小腦延髓裂，這是小腦扁桃體和延髓之間形成狹窄裂隙。

Step 7

·  為了要觀察四腦室，就需將小腦扁桃體牽離開(kāi)延髓。注意不要損傷PICA。

·  自延髓上分離脈絡(luò)膜組織，擴(kuò)大Magendie氏孔。

·  注意觀察四腦室尾端。

Step 8

·  在打開(kāi)Magendie氏孔和脈絡(luò)膜組織后，輕輕地牽開(kāi)下髓帆和小腦蚓部，即可獲得寬廣的四腦室視角。

·  顯露菱形窩尾端，即見(jiàn)舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角。

·  還可觀察到最后區(qū)，這是一三角區(qū)域，位于迷走神經(jīng)三角尾端，富含血管的紅色的膠質(zhì)細(xì)胞組織。

·  注意觀察白色的髓紋。 

Step 9

·  輕度調(diào)整頭部位置 仔細(xì)分離，就可顯露四腦室的頭端，而無(wú)需切開(kāi)、分離小腦蚓部，這樣就可避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)。

·  根據(jù)面神經(jīng)膝部的走行，面丘位于髓紋的頭端。

·  注意觀察：正中溝和界溝之間的正中隆起。

·  注意觀察：導(dǎo)水管和上髓帆。

Step 10

·  向四腦室外側(cè)分離，可見(jiàn)前庭區(qū)和四腦室側(cè)隱窩。

·  注意觀察：髓紋、面丘和菱形窩的界溝。

Step 11

·  現(xiàn)在，我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)觀察顱頸交界區(qū)，可見(jiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)的走行。

·  注意觀察第一個(gè)齒狀韌帶。

·  副神經(jīng)脊髓支穿經(jīng)VA；舌下神經(jīng)走行進(jìn)入舌下神經(jīng)管。

Step 12

·  分離展示VA的顱內(nèi)段和顱外段。切開(kāi)顱頸交界區(qū)后外側(cè)硬膜后，剝離子指向第一頸神經(jīng)根。

·  注意觀察副神經(jīng)脊支。

5. 關(guān)顱

·  后顱窩關(guān)顱必須要仔細(xì)、謹(jǐn)慎。

·  硬膜下操作完成后，硬膜下要充填林格氏液。

·  水密縫合硬腦膜后，凝膠海綿貼敷。

·  鈦片鈦釘固定骨瓣。

·  分層縫合枕下肌群。

·  不必放置引流管。

注意事項(xiàng)

·  糟糕的術(shù)前計(jì)劃會(huì)帶來(lái)糟糕的術(shù)野顯露，這會(huì)使手術(shù)效果大打折扣。所以，計(jì)劃是手術(shù)最重要的部分，也是手術(shù)醫(yī)生的重中之重。

·  體位擺放不恰當(dāng)，則直接會(huì)導(dǎo)致術(shù)野顯露不充分。

·  如若中線迷失，則會(huì)誤入肌肉群中，這將導(dǎo)致大量的出血和顱骨顯露不恰當(dāng)，術(shù)后患者也會(huì)感到明顯不適。

·  顱骨鉆孔時(shí)損傷枕竇和環(huán)竇，則會(huì)出現(xiàn)大量的靜脈出血。

·  如若腦脊液釋放不充分，在分離過(guò)程中則會(huì)導(dǎo)致小腦表面的損傷。

·  切除腫瘤過(guò)程中，如若菱形窩損傷，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱神經(jīng)功能障礙。

·  如若腫瘤切除不完全或是腦室內(nèi)血凝塊堵塞，均可導(dǎo)致術(shù)后腦積水。如若發(fā)生，可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡三腦室底造瘺。

·  硬腦膜縫合不嚴(yán)密，則會(huì)發(fā)生腦脊液漏。

小竅門(mén)

·  術(shù)前要花時(shí)間仔細(xì)考慮手術(shù)計(jì)劃和手術(shù)體位。這樣就能獲得一個(gè)良好的術(shù)野顯露和舒適的工作體位。

·  術(shù)前需做如下標(biāo)記：（1）顱骨和淺表神經(jīng)血管的解剖標(biāo)記；（2）骨瓣位置；（3）手術(shù)切口

·  使用“協(xié)和飛機(jī)式”俯臥位，可以有效的避免牽拉小腦和分離下蚓部。 

·  枕下“開(kāi)門(mén)式”keyhole開(kāi)顱步驟：（1）旁正中鉆2個(gè)，去除枕內(nèi)嵴；（2）銑刀游離骨瓣；（3）將骨瓣抬起；（4）骨瓣固定于項(xiàng)上線。 

·  開(kāi)顱步驟：（1）旁正中鉆孔2個(gè)；（2）枕下正中開(kāi)顱；（3）為顯露頸-延髓交界區(qū)可部分磨除寰椎后弓上緣，無(wú)需完全切除后弓。 

·  反向“Y”型切開(kāi)硬腦膜可避免損傷枕竇。年輕人或是兒童，枕骨大孔區(qū)引流靜脈較為發(fā)達(dá)，可以使用縫扎或是止血鉗止血。 

·  硬膜下分離的第一步是充分釋放小腦延髓池的腦脊液。

·  硬膜下操作完成后，應(yīng)水密縫合硬腦膜（間斷縫合或連續(xù)縫合均可）。如果硬腦膜張力較高（這種情況并不少見(jiàn)），可取小片肌肉修補(bǔ)，也可用人工硬腦膜。 

·  骨瓣還納，鈦片固定。

·  枕下肌群分層嚴(yán)密縫合，有助于避免術(shù)后腦脊液漏。

·  無(wú)需放置引流管，以避免術(shù)后腦脊液漏。