康震 中國藥科大學國家執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展研究中心

隨著社會變化持續(xù)高速發(fā)展，社會老年化趨勢突顯、人們處于高節(jié)奏的工作狀態(tài)、生態(tài)環(huán)境急劇惡化，以及食品、生活用品等的質(zhì)量問題帶來很多的困擾，出現(xiàn)了眾多的惡性疾病和慢性疾病。

另一方面，盡管藥物研發(fā)的不斷投入和新藥的持續(xù)上市給疾病治療帶來了福音，同時也給醫(yī)療帶來更多的選擇。但在激烈的市場競爭中以及藥品營銷的極度推廣下，不合理用藥的現(xiàn)象急劇上升，使得醫(yī)療費用支出不斷增加，社保醫(yī)療基金日趨緊張。

盡管目前采取了集中招標采購來降低藥品價格、采取藥品零差率政策以及控制醫(yī)院的藥占比等措施，依然難于控制患者醫(yī)療費用持續(xù)上漲的社會問題。

我們需要思考醫(yī)療費用上漲的根源到底在哪里？

除了上述的一些可見的客觀原因之外，很大的問題是目前患者的疾病治療無法得到連續(xù)性的醫(yī)療監(jiān)護，醫(yī)師、護士、藥師以及其他醫(yī)療人員都是各自獨立工作，并非完全成為一個醫(yī)療團隊成員，每種職業(yè)的工作都是醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)，但是如果他們之間信息不共享、不互動交流，就容易使得患者的用藥處于極其不安全的狀態(tài)，比如很多患者具有四種以上疾病，服用超過10種的藥品，而每次的就診只能解決單科疾病問題并開立相應(yīng)處方。

因而，這樣的患者常常需要多科室就診或多家醫(yī)院就診，患者得到的處方和藥品則是多科室醫(yī)生開立的，藥品之間是否重復(fù)使用或存在藥物相互作用的問題，醫(yī)生和患者往往忽視這些問題，藥師也沒有時間專門查核幾張?zhí)幏胶喜⒑笫欠翊嬖趩栴}。

此外，目前由于綜合醫(yī)院的門診就診人數(shù)太多，每位醫(yī)師每天還有看診的人數(shù)績效指標壓力，因此，問診患者的時間大大縮短，甚至幾分鐘時間，很難發(fā)現(xiàn)患者疾病的主要原因是否與藥物使用不當有關(guān)，更沒有時間過問患者正在服用或使用的其他藥品是什么，甚至出現(xiàn)誤診，開錯藥品。

患者從醫(yī)院藥房取藥時，也很少得到藥師正確的指導(dǎo)，藥師只忙于發(fā)藥，導(dǎo)致患者由于用藥問題和困惑，只能再次找醫(yī)生詢問，或干脆回家再說，等患者回家后，自己閱讀說明書。

但由于患者的醫(yī)藥知識有限，難免誤解或常常放棄治療或擅自更改治療方案，即使按照醫(yī)囑服藥，但如果出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，或治療無效時，也很難判斷是否是用藥不當還是劑量過高或存在藥物相互作用等問題導(dǎo)致，因此，就會放棄治療或再次找另一家醫(yī)院或另一位醫(yī)師就診，而醫(yī)師還是按照患者的主訴和體征狀況，再次診斷并開立處方，也許藥品一樣，也許不一樣，這就造成了很多醫(yī)療費用的浪費。

而另一種情況是患者由于某種原因住院治療，在住院之前患者本身就有不少疾病，也服用多種藥品，但住院之后，往往住院醫(yī)師喜歡按照自己的治療方案和治療的便利性而更換患者疾病治療的原有藥物，甚至改變給藥途徑，從口服給藥變成肌肉注射或靜脈給藥，成了住院期間的用藥方案，在患者康復(fù)出院后，有兩種可能，一種以住院期間治療使用的用藥方案繼續(xù)治療，另一種則開立新的處方回家治療，這就帶來住院前的藥品浪費或重復(fù)治療問題。

以上這些問題使得患者疾病治療中與藥物相關(guān)的問題和藥源性疾病的不斷出現(xiàn)，從而導(dǎo)致急診、重復(fù)門診、住院人數(shù)的不斷攀升，甚至死亡人數(shù)的增加，這種現(xiàn)象正是促使醫(yī)療費用急劇上升的更本原因。

這些患者從醫(yī)院取藥后直接回家治療，幾乎沒有得到藥師的用藥指導(dǎo)。更沒有在藥師幫助下進行多重用藥的重整工作。這個用藥環(huán)節(jié)幾乎處于真空狀態(tài)，這些患者往往都是老年患者，用藥問題導(dǎo)致的并發(fā)癥日益增加，在患者的整個治療過程中，患者除了就診醫(yī)生后，在治療期間都是自己完成的，更談不上隨訪評估，只有出現(xiàn)問題后，再次回到醫(yī)院就診。這個環(huán)節(jié)的慢病患者數(shù)量幾乎是醫(yī)保的最大人群。

此外，社會藥房則被定位為藥品銷售場所，而不是提供公共衛(wèi)生服務(wù)的場所，聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)共同監(jiān)護慢病患者的用藥問題。社會藥房的執(zhí)業(yè)藥師目前僅僅作為藥品質(zhì)量負責人，但對于社區(qū)的慢病患者卻無法提供用藥監(jiān)護的服務(wù)，甚至無法走進社區(qū)擔當家庭藥師的角色。

藥師在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，只是充當了藥品搬運工，處方調(diào)劑員甚至是藥品銷售員的工作。目前藥師的審核處方和醫(yī)院藥房的事后處方點評無法控制患者用藥過程出現(xiàn)的藥物治療問題，患者完全無法得到藥學服務(wù)的指導(dǎo)和全過程的監(jiān)護。

即使目前戰(zhàn)斗在臨床一線的藥師，也不是每天都守護在患者的床邊，而是臨床醫(yī)師在治療中遇到無法解決的用藥問題時，才請臨床藥師進行會診，這樣的工作模式很難發(fā)現(xiàn)日常的臨床用藥問題，這些臨床服務(wù)也僅僅是一小部分患者受益，并沒有讓多數(shù)患者受益。

但是，這些問題的存在與藥師的臨床定位和錯誤的商業(yè)模式息息相關(guān)，藥師的收入是依靠藥品的差價買賣完成，而不是通過獲取處方調(diào)劑費、處方審核費、臨時處方調(diào)配費用或藥物治療管理等服務(wù)費用完成，這樣的商業(yè)模式導(dǎo)致了執(zhí)業(yè)行為的改變，只能極力地推銷藥品，甚至鼓勵患者盡力聯(lián)合用藥治療疾病，而不是倡導(dǎo)患者合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)，降低總體醫(yī)療費用，這也是導(dǎo)致醫(yī)保費用浪費的重要原因。

因此，需要我們創(chuàng)造一種新的商業(yè)模式，讓藥師的職能發(fā)生轉(zhuǎn)變，真正成為醫(yī)療團隊的重要成員，直接參與患者的藥物治療，控制患者的用藥過程，評估患者用藥的適宜性、藥物的有效性和安全性以及提高患者的用藥依從性，來減少患者的重復(fù)門診、再次住院或拖延治療，這樣才可以使各方利益相關(guān)者獲益。

從政府的角度看，在某種程度上，可以整合醫(yī)療的所有資源，各盡所能，發(fā)揮各方優(yōu)勢，減少醫(yī)療的壓力，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，分流和下沉患者到基層醫(yī)療和社區(qū)藥房，增加患者的用藥監(jiān)護，降低用藥風險，提升患者的滿意度。

從醫(yī)保的角度看，通過藥品費用支付體系的變革，購買藥師的專業(yè)服務(wù)可以降低整體的醫(yī)療費用，藥品使用得到有效利用和控制，在藥師服務(wù)過程中采集的數(shù)據(jù)，可以了解到藥品的質(zhì)量成為藥品價格談判的重要依據(jù)。而對于患者來說，縮短了療程，減少誤工，疾病得到有效控制，生活質(zhì)量提高，費用下降。

對于藥師來說，商業(yè)模式改變，帶來了角色的轉(zhuǎn)型，從賣藥形象轉(zhuǎn)變成專業(yè)服務(wù)形象，社會價值和專業(yè)價值得到體現(xiàn)。