來源：藥物不良反應(yīng)雜志

制定者：合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學(xué)會，中國藥學(xué)會

醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，藥物不良反應(yīng)雜志社

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤涉及處方和醫(yī)囑，是最易引起患者傷害的一類用藥錯誤。國外早年數(shù)據(jù)表明，綜合性醫(yī)院中2％～15％的醫(yī)囑存在錯誤。在我國，用藥錯誤數(shù)據(jù)主要來自醫(yī)院藥師的主動上報，根據(jù)INRUD中國中心組臨床安全用藥組數(shù)據(jù)，2016年全國上報用藥錯誤共6624例，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤為3743例，占56.5％。處方環(huán)節(jié)用藥錯誤導(dǎo)致患者傷害的可能性較大，但相比其他環(huán)節(jié)錯誤更易被攔截。

1. 定義

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤是指藥品在處方/醫(yī)囑開具與傳遞環(huán)及相關(guān)管理流程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥錯誤，這些錯誤可能導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。

2. 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤分類

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤包括處方/醫(yī)囑開具錯誤和處方傳遞錯誤，詳見表1。

3. 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的危險因素

3.1 人員因素

3.1.1 醫(yī)務(wù)人員因素 

醫(yī)師在接診時未詳細(xì)詢問并記錄患者既往病史、過敏史、用藥史、家族史等關(guān)鍵信息，對患者疾病的診斷不全面，對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的住院患者未注意核對用藥信息；在手寫處方時未遵照《處方管理辦法》的規(guī)定書寫，字跡辨認(rèn)不清。藥師經(jīng)驗或知識不足，在審方、藥物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄錄處方/醫(yī)囑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)士轉(zhuǎn)抄出現(xiàn)錯誤。護(hù)士在記錄口頭醫(yī)囑后未與醫(yī)師再次核對。在收費(fèi)處轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，收費(fèi)處人員未能正確掌握藥品信息名目和計費(fèi)情況，出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄錯誤。

3.1.2 患者因素 

患者提供的相關(guān)信息不準(zhǔn)確不全面，容易造成醫(yī)師處方/醫(yī)囑有欠缺。患者病情復(fù)雜，用藥品種多、數(shù)量多，藥物相互作用潛在風(fēng)險大，是處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的危險因素之一。

3.2 信息系統(tǒng)因素

使用醫(yī)院信息系統(tǒng) （HIS）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可存在以下系統(tǒng)相關(guān)問題。

3.2.1 信息共享程度有限

醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院間患者就診信息共享不完善，不同臨床科室間無法共享患者就診信息，導(dǎo)致患者存在多科就診、重復(fù)用藥的風(fēng)險。

3.2.2 系統(tǒng)設(shè)計不完善

系統(tǒng)不能輔助臨床決策。例如，出現(xiàn)用藥不適宜、重復(fù)用藥、禁忌證等問題時系統(tǒng)無法識別；不能及時更新說明書、指南等信息；無法正確計算特殊人群用藥劑量。此外，需要優(yōu)化臨床、護(hù)士站、藥房、收費(fèi)處信息接口設(shè)計，防止信息傳遞過程中患者、藥品、處方/醫(yī)囑信息錯誤，以及藥品計費(fèi)信息錯誤或缺失。

3.3  藥品因素

藥品眾多，規(guī)格品種不同，特別是部分名稱或讀音相近的看似聽似（LASA）藥品，在開具處方/醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑或轉(zhuǎn)錄口頭醫(yī)囑時易混淆而引發(fā)錯誤。

3.4  管理/流程因素

3.4.1  醫(yī)院層面監(jiān)管制度不夠規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，流程更新和優(yōu)化不及時。

3.4.2  人力資源配置不足，醫(yī)師、藥師、護(hù)士勞動強(qiáng)度大。

3.4.3  培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤。

3.5 環(huán)境因素

工作環(huán)境欠佳，例如就診環(huán)境光線不足、噪音過強(qiáng)、工作空間狹小、工作被頻繁打斷等。

4. 防范策略

4.1  技術(shù)策略

4.1.1  強(qiáng)制和約束策略

（1）處方/醫(yī)囑權(quán)限限定：限定毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等處方權(quán)限，實(shí)施處方權(quán)限分級管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為不同資質(zhì)的醫(yī)生設(shè)計不同形狀的印章，識別醫(yī)生資質(zhì)。

（2）口頭醫(yī)囑限制：醫(yī)師非搶救或非手術(shù)情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。

（3）處方/醫(yī)囑審核資質(zhì)限制：處方/醫(yī)囑必須審核后方可調(diào)劑，審核人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)方可承擔(dān)處方/醫(yī)囑審核工作。

（4）處方書寫限制：手寫處方須遵照《處方管理辦法》的處方書寫規(guī)則，藥物名稱書寫規(guī)范正確，不使用不規(guī)范、不明確的縮寫，用法說明清楚，使用精確的單位，規(guī)范數(shù)字的書寫。

4.1.2  實(shí)施自動化和信息化

（1）使用電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，使用電子化處方/醫(yī)囑替代手寫處方/醫(yī)囑，減少處方/醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤。

（2）完善系統(tǒng)選項設(shè)計，對LASA藥品區(qū)分注明，使用特殊標(biāo)記、規(guī)格前置或調(diào)整順序的方式使LASA藥品菜單選項分開；固定常見用法用量、給藥途徑為下拉菜單默認(rèn)項，或限定唯一用法用量、給藥途徑，對禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，杜絕差錯隱患。

（3）優(yōu)化臨床決策支持系統(tǒng)，復(fù)核處方醫(yī)師資質(zhì)和處方完整性，實(shí)現(xiàn)實(shí)時截留部分不合理處方并彈窗警示；引入人機(jī)交互模式或由專業(yè)人員（如?？漆t(yī)師、藥師）通過辦公自動化系統(tǒng)、系統(tǒng)預(yù)設(shè)接口對某一治療過程進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)護(hù)/警示，包括監(jiān)護(hù)/警示藥品使用相關(guān)的實(shí)驗室數(shù)據(jù)異常、提醒應(yīng)進(jìn)行某項實(shí)驗室檢查或建議使用或停用某種藥物；整合電子醫(yī)療記錄，便于醫(yī)師、藥師查閱；為醫(yī)師提供電子藥品說明書，包括嵌在系統(tǒng)內(nèi)和手機(jī)版藥品說明書；使用臨床知識數(shù)據(jù)庫（如ZynxEvidrnce、UpToDate、Micromedex等）輔助解決臨床問題，并開發(fā)類似的中文決策支持系統(tǒng)。

（4）開發(fā)或優(yōu)化宏觀統(tǒng)計/監(jiān)測功能，包括內(nèi)嵌數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，為處方點(diǎn)評、重點(diǎn)藥物用量動態(tài)監(jiān)測、藥物利用研究提供便利；使用觸發(fā)工具，主動監(jiān)測用藥錯誤/藥物不良事件信號，便于處方環(huán)節(jié)用藥錯誤信息的搜集。

（5）建立醫(yī)務(wù)工作者交流的網(wǎng)絡(luò)平臺或微信平臺。促進(jìn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間知識和信息的溝通。

4.1.3  制定標(biāo)準(zhǔn)化流程

4.1.3.1  處方開具-復(fù)核流程

醫(yī)師診室內(nèi)僅接診1例患者，每次僅收取1例患者就診卡，防范患者身份識別錯誤。開具處方前應(yīng)核實(shí)患者的適應(yīng)證、過敏史、用藥史等關(guān)鍵信息，準(zhǔn)確記錄醫(yī)療文書。處方開具后應(yīng)再次核對處方的規(guī)范性和內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

4.1.3.2  口頭醫(yī)囑流程 

不應(yīng)在非搶救或非手術(shù)情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑。為防止多人下達(dá)醫(yī)囑，可以根據(jù)醫(yī)院情況限制電話醫(yī)囑。為上級醫(yī)生-下級醫(yī)生、醫(yī)生-護(hù)士口頭/電話醫(yī)囑制定標(biāo)準(zhǔn)化流程?？陬^醫(yī)囑表達(dá)清晰準(zhǔn)確，首問負(fù)責(zé)，并注意準(zhǔn)確記錄和再次核對。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時應(yīng)準(zhǔn)確說出藥品的全稱、商品名、劑型、劑量、給藥途徑和頻次等。如果同時有2例患者在進(jìn)行急救，則必須清晰無誤地說出患者的年齡、姓名、性別等識別信息。要避免應(yīng)用“瓶”“片”等作為口頭醫(yī)囑藥物的劑量，對克與毫克、升與毫升等容易混淆的劑量單位在交代護(hù)士時應(yīng)重復(fù)2遍。在離開搶救現(xiàn)場前，醫(yī)生應(yīng)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑并于醫(yī)囑本或臨時醫(yī)囑單上簽字確認(rèn)。

4.1.3.3  交接班流程

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師、藥師、護(hù)士內(nèi)部的交接班制度，制定醫(yī)師、藥師、護(hù)士間的標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，確保有效溝通。

4.1.3.4  護(hù)士醫(yī)囑核對/轉(zhuǎn)抄流程

護(hù)士承擔(dān)醫(yī)囑核對和確認(rèn)工作，核對醫(yī)囑后應(yīng)及時向醫(yī)生反饋醫(yī)囑問題。在需要人工抄錄處方/醫(yī)囑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)士須在核對確認(rèn)處方/醫(yī)囑后準(zhǔn)確轉(zhuǎn)抄，避免使用不規(guī)范的縮寫或易混淆的數(shù)字和單位符號，準(zhǔn)確記錄護(hù)理文書。

4.1.3.5  藥師處方/醫(yī)囑審核干預(yù)流程

藥師負(fù)責(zé)處方/醫(yī)囑實(shí)時審核干預(yù)和事后處方/醫(yī)囑點(diǎn)評的匯總分析及反饋。應(yīng)建立實(shí)時審核干預(yù)和事后點(diǎn)評、分析、反饋標(biāo)準(zhǔn)化流程。實(shí)時干預(yù)應(yīng)及時有效，充分溝通；事后點(diǎn)評、分析、反饋流程中應(yīng)建立醫(yī)師復(fù)議環(huán)節(jié)，由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家共同組成專家組確定最終點(diǎn)評結(jié)果。

4.1.3.6  藥師用藥重整流程 

患者入院、轉(zhuǎn)科、出院時復(fù)核患者整體用藥情況，防止重復(fù)用藥、遺漏或潛在的不良相互作用。

4.1.3.7  系統(tǒng)維護(hù)流程

電子化系統(tǒng)應(yīng)定期維護(hù)，新系統(tǒng)上線階段應(yīng)持續(xù)征集各個部門上報的問題，及時改進(jìn)。建立系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對突發(fā)問題。

4.1.4  處方/醫(yī)囑模板和參考表格

為醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化的處方、推薦劑量表有助于減少處方錯誤，提高處方規(guī)范性。（1）設(shè)計并使用紙質(zhì)/電子處方/醫(yī)囑模本，全院統(tǒng)一管理，也可以按照美國醫(yī)療安全協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑集指南，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計電子化或紙質(zhì)化的醫(yī)囑集合，即將多條醫(yī)囑進(jìn)行整合，一組醫(yī)囑一并開出。（2）根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、地方醫(yī)療保險規(guī)定及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，參考國內(nèi)外老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)及藥物說明書，制定紙質(zhì)/電子版用藥參照表，供醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑時參考。（3）采取輔助措施或制作實(shí)物工具提高處方質(zhì)量，如打印處方模本，重點(diǎn)標(biāo)紅需要再次核對的位置和頻發(fā)處方規(guī)范性錯誤的位置，供醫(yī)師參考。

4.2  管理策略

4.2.1  建立醫(yī)療、護(hù)理核心制度 

包括處方/醫(yī)囑管理制度，開具麻醉藥品/精神藥品處方管理規(guī)定，醫(yī)療查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認(rèn)制度，以及醫(yī)療準(zhǔn)入管理制度（醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊與處方權(quán)管理規(guī)定、醫(yī)師定期考核管理規(guī)定）等。

4.2.2  建立藥學(xué)核心制度

包括院內(nèi)藥品品種、品規(guī)管理，自備藥物管理制度，超說明書用藥管理制度，處方點(diǎn)評制度，藥品說明書修改備案和院內(nèi)信息公布制度，以及藥物利用研究和藥品使用情況動態(tài)監(jiān)測制度等。應(yīng)在院內(nèi)建立超說明書用藥管理制度，規(guī)范超說明書用藥行為，強(qiáng)制進(jìn)行超說明書用藥備案。

建議根據(jù)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和人民衛(wèi)生出版社教科書、馬丁代爾藥物大典等國內(nèi)外權(quán)威依據(jù)判定超說明書用藥行為的合理性，如果使用科室存在異議應(yīng)啟動復(fù)議程序。

在超說明書使用藥物前，應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及使用該方法后可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的風(fēng)險，患者須簽署知情同意書。

建議藥品說明書修改后備案并在院內(nèi)進(jìn)行信息公布。根據(jù)《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》，藥品說明書獲準(zhǔn)修改后，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)將修改的內(nèi)容立即通知相關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)、使用單位及其他部門，并按要求及時使用修改后的說明書和標(biāo)簽。驗收相關(guān)批次藥品時，應(yīng)強(qiáng)制廠家備案。應(yīng)由專人負(fù)責(zé)藥品說明書修改信息的公布，確保信息傳遞到藥學(xué)部門和臨床科室。

4.2.3  建立信息系統(tǒng)評估維護(hù)制度

應(yīng)建立醫(yī)師、藥師和信息系統(tǒng)管理員定期溝通交流制度，以便及時匯總、分析HIS系統(tǒng)問題導(dǎo)致的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤，針對問題完善系統(tǒng)并記錄。應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)和更新。應(yīng)建立故障報告修復(fù)工作流程并記錄。應(yīng)定期全面評估HIS系統(tǒng)的有效性、安全性、穩(wěn)定性，設(shè)立故障應(yīng)急預(yù)案。

4.2.4  建立用藥錯誤管理制度

4.2.4.1  建立用藥安全工作組

建立由多學(xué)科醫(yī)師、藥師和護(hù)士組成的用藥安全工作組，承擔(dān)院內(nèi)用藥安全工作，對處方環(huán)節(jié)用藥錯誤進(jìn)行統(tǒng)一管理，提高醫(yī)務(wù)人員對用藥錯誤的認(rèn)識。

4.2.4.2  強(qiáng)制處方環(huán)節(jié)用藥錯誤上報

強(qiáng)制處方環(huán)節(jié)用藥錯誤責(zé)任人及時上報，并保證報告的準(zhǔn)確性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)委派專人監(jiān)督用藥錯誤上報工作，完善用藥錯誤上報平臺，簡化上報流程，評估考察上報流程的時效性。

4.2.4.3  定期進(jìn)行上報數(shù)據(jù)的匯總與分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)委派專人對用藥錯誤報告進(jìn)行匯總分析，提出整改措施，負(fù)責(zé)確定整改方案并監(jiān)督實(shí)施，組織  藥安全相關(guān)研究，提高醫(yī)師、藥師的用藥水平和科研能力。建議設(shè)立專職信息藥師搜集相關(guān)研究進(jìn)展信息，為處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別標(biāo)準(zhǔn)更新、用藥錯誤分析提供相關(guān)資料。高警示藥品處方環(huán)節(jié)用藥錯誤應(yīng)與普通藥品處方環(huán)節(jié)用藥錯誤分別統(tǒng)計進(jìn)行匯總分析，以便于制定相應(yīng)的防范措施。

4.2.4.4  建立溝通與反饋機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)建立處方環(huán)節(jié)用藥錯誤溝通、反饋的平臺，及時將發(fā)現(xiàn)的問題和相應(yīng)防范措施反饋給相關(guān)科室和人員并將科室溝通工作納入藥師工作職責(zé)并進(jìn)行考評，評估工作績效，促進(jìn)藥師與醫(yī)師、護(hù)士的交流。

4.2.5  合理配置人力資源

為減少因工作負(fù)荷大而帶來的安全隱患，明確責(zé)任和分工，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行合理的人力資源配置。

4.2.6  改善工作環(huán)境

調(diào)整光線及溫度，完善患者就診流程與就診秩序，減少醫(yī)師處方或護(hù)士轉(zhuǎn)抄過程中受到干擾，例如規(guī)定一位醫(yī)生不能同時接診多位患者等，限制患者家屬陪伴人數(shù)，規(guī)定病房探視時間，禁止無關(guān)人員隨意出入，維持工作環(huán)境安靜，以及設(shè)立防打擾警示標(biāo)示等。

4.2.7  加強(qiáng)教育與培訓(xùn)

（1）醫(yī)師、藥師、護(hù)士應(yīng)定期參加基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)并接受資質(zhì)考核。資質(zhì)考核合格者方可從事毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物的處方/醫(yī)囑開具、審核/核對工作。

（2）藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師歸類常用藥品信息，可參考WHO規(guī)范處方指南，幫助醫(yī)師制作針對某種臨床實(shí)際情況的個人常用藥信息表。

（3）加強(qiáng)用藥錯誤知識交流，提高對處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的認(rèn)識，培育非懲罰性用藥錯誤自愿上報

的文化氛圍。

（4）組織醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和臨床指南，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間的溝通、交流與合作，使其掌握本院藥品使用注意事項及更新情況，了解常見處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的類型和防范措施，共同努力防范此類用藥錯誤的發(fā)生。

（5）教育患者主動向接診醫(yī)師提供個人重要信息。建議醫(yī)師和藥師共同完成患者院內(nèi)、院外監(jiān)護(hù)，確?；颊哂盟幮畔⒌耐暾浴?/p>

5. 結(jié)語

識別和防范處方環(huán)節(jié)用藥錯誤需要有效建立醫(yī)師、藥師和護(hù)士之間的溝通交流機(jī)制，形成相互信任的團(tuán)隊氛圍。工作重點(diǎn)在完善處方/醫(yī)囑系統(tǒng)、明確處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化相關(guān)流程等方面。應(yīng)注意在各項規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范約束下發(fā)揮主觀能動性，制定適合醫(yī)院特點(diǎn)、科室特點(diǎn)的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別與防范措施。