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中醫(yī)書友會第2002期

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I導(dǎo)讀：“脾健不在補而貴在運”，是作者江育仁老通過臨床實踐的基礎(chǔ)上提出來的一種觀點，并將之付諸于兒科臨床。運脾法為補而不滯，消不傷正，補中有消，消中有補，消補兼施的“王道”治法，較符合小兒“臟腑柔弱”，而又“臟氣清靈”且“脾常不足”的特點。（編輯/閆奇峰）

脾健不在補貴在運——運脾法在兒科臨床的實踐意義

作者/江育仁

“脾主運化”“脾健則運”是脾的正常生理功能之一。產(chǎn)生脾失健運的因素很多，其臨床證候的表現(xiàn)雖有不同，而脾失運化的病機轉(zhuǎn)歸則是一致的。

小兒時期的體質(zhì)特點為“脾常不足”，所以易患脾胃疾病。在治療上，偏補則壅礙氣機，峻消則損脾傷正。因此，必須掌握病情的實質(zhì)，時時以維護脾氣為主，方不致僨事。運脾一法，就是在這一基礎(chǔ)上提出的。

運脾法，并非獨立的一種治法，而是屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法中的和法。具有補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正者謂之“運”。運者，有行、轉(zhuǎn)、旋、動之義，皆動而不息之意。運與化，是脾的功能。運者運其精微，化者化其水谷。故欲健脾者，旨在運脾；欲使脾健，則不在補而貴在運也。這是運脾法的基本概念。

“運脾”一名，見于張隱庵《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)”。其補脾與運脾的區(qū)別，在于白術(shù)的性能是守而不走；蒼術(shù)的性能是走而不守。故白術(shù)善補，蒼術(shù)善行。

脾胃疾病，在兒科中占重要發(fā)病地位。由于脾運失健而產(chǎn)生的脾胃病變，臨床上更為多見。因此，對“運脾”法的探索研究，無論從理論和臨床方面，均有其現(xiàn)實意義。

脾失健運與生理病理的關(guān)系

脾的生理功能，是運化水谷，輸布精微，分化水濕。其精華之氣，經(jīng)脾氣之升發(fā)，散津于五臟，敷布于六腑。清者屬陰，性精專，故化生血脈，而周行于經(jīng)隧之中，是為營氣；濁者屬陽，性剽悍滑利，故不循經(jīng)絡(luò)而直達肌表，充實于皮肉之間，是為衛(wèi)氣。所以有“營行脈中、衛(wèi)行脈外”之說。此即“脾主運化”的正常生理功能。

由于小兒脾氣未充，運化力弱，而生長發(fā)育迅速，對水谷營養(yǎng)的需求量又高。加之喂養(yǎng)方法不當(dāng)，飲食的過量與不足，或突然改變飲食品種，盲目增加過高的營養(yǎng)物質(zhì)，超越正常的脾胃耐受能力；或先天稟賦不足，環(huán)境氣候的變遷等等，皆能影響和導(dǎo)致脾失運化，而發(fā)生種種的脾胃病變。

常見脾失運化的小兒病證很多，這與小兒“脾常不足”的生理病理有關(guān)，最突出者為“疳癥”與“厭食癥”（皆有慢性營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)）。我們曾對584例的疳癥，93例厭食癥，進行了病因分析，由于喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)恼伎偛±?7.2%。這些患兒在嬰幼兒時期，部分為缺乏母乳或斷乳后食物量的不足和質(zhì)的不適宜。但絕大部分則發(fā)生于缺乏衛(wèi)生常識，而又經(jīng)濟情況良好，尤其是獨生子女的家庭中。

他們盲目性的增添過高過多的所謂高營養(yǎng)價值的食物，加重了脾運的負擔(dān)，導(dǎo)致脾胃之氣受損，從而逐漸產(chǎn)生厭食、挑食、拒食，甚至釀為疳癥者。因病后失于調(diào)攝，或在疾病過程中嘔吐、腹瀉傷損脾胃后，未能及時調(diào)理者，占32.1%。而原由先天稟賦不足、后天失調(diào)而發(fā)生者，則占10.7%。這些病例，雖然致病因素各有不同，但導(dǎo)致“脾失運化”的病理機制是一致的。

脾胃屬于整體的一個部分，它與全身的器官和其它臟腑是互有關(guān)聯(lián)，互有影響的。所謂“脾胃一病，五亂并作。”故善于調(diào)理脾胃者，可杜漸防微。在長期脾失運化的情況下，引起其它臟器的病變和一系列的代謝變化是常見的。例如疳癥患兒中，可脾病及肝，肝開竅于目，賴精氣之上注，若肝陰不足，則目失所養(yǎng)而產(chǎn)生“雀盲”“干眼癥”“角膜軟化”等眼疳癥。脾病及腎，腎主骨，若腎精不足，骨失濡潤，則影響骨骼的正常發(fā)育，出現(xiàn)“雞胸”、肋骨外翻等畸形骨骼。齒為骨之余，骨萎則齒遲不出，此兒科醫(yī)生所熟悉而常見者。

由此可見，脾的正常運化，是直接關(guān)系到整個機體的健康和生長發(fā)育。因此，小兒脾胃病必須重視脾的運化功能，而運脾法的使用，尤為治療中的首選方法。

脾健不在補貴在運

我們在治療小兒脾胃疾病時，本著“脾健不在補貴在運”的觀點，使用以運脾法為主，治療觀察疳癥和厭食癥共677例，其中疳癥584例，厭食癥93例。有效率分別為93.5%和92%?？梢猿醪秸f明，運脾法對恢復(fù)脾的運化功能，具有現(xiàn)實意義。

具有運脾作用的方藥很多，運脾不能舍棄醒胃，以往常喜用香砂枳術(shù)丸、資生健脾丸類藥物，由于服用不便，靈活性欠強。后來改用散劑，遵古不泥古，方以蒼術(shù)、山楂、六曲等，制成散劑或合劑，大便有殘渣者加雞內(nèi)金粉，便稀次多脾虛者加山藥粉，腹脹者加陳皮粉，傷及脾陽者加炮姜。服用方法：除大便溏稀外，均用蜂蜜少量調(diào)勻后，溫開水沖服。劑量：1周歲以內(nèi)為每次1克，一日三次；2～7歲為每次1.5克～2克。

在運脾藥中，我們首選蒼術(shù)。該藥性味微苦，芳香悅胃，功能醒脾助運，開郁寬中，疏化水濕，正合脾之習(xí)性。山楂消積開胃，六曲為經(jīng)發(fā)酵加工的制成品，消運兼?zhèn)?，與蒼術(shù)配伍，助運作用較強。

蒼術(shù)，歷來認為辛味剛燥，久用有劫陰之弊。然脾為柔臟，惟剛藥可以宣陽泄?jié)?。而脾運失健的患兒，均無傷津之明征。我們在臨床上所觀察的病例，療程在1個月以上，并未發(fā)現(xiàn)有傷陰耗液的流弊。

在疳癥中有并病合病者，均采取辨證論治和綜合療法，先標后本。對厭食患兒中，由于過去片面強調(diào)高營養(yǎng)的補給，又曾長期使用任何開胃藥物均無作用。這些患兒，特別對甜食最不歡迎，而對咸菜、咸蛋、乳腐等頗感喜愛。

我們遵循“胃以喜為補”的方法，即先從患兒喜愛的食物來誘導(dǎo)開胃，暫不考慮其營養(yǎng)的價值，待其食欲增進后，再按需要補給，從而使某些頑固性厭食的患兒，增進了食欲。

此外，疳癥和厭食癥，同樣有脾失健運的證候。對如何作出臨床的鑒別診斷問題，有人認為“厭食是疳癥之因，疳癥乃厭食之果，兩者是沒有區(qū)分的”。我們的意見是：初、中期的疳癥，除營養(yǎng)狀況欠佳外，主要具有面黃肌瘦，大便不調(diào)，脾氣急躁或精神萎靡，甚則肚腹膨脹，揉鼻捋眉、嚙衣咬甲以及飲食反常，小便泔白等癥狀。而長期厭食的患兒，雖同樣具有消瘦、體重不增外，但無一系列疳癥的臨床病態(tài)表現(xiàn)。在治療方法上，只要符合脾運失健的病機和證候，均屬運脾法的指征。其有效指標，疳癥除臨床癥狀消失外，均以食欲改善、體重增加為依據(jù)。

為了使診斷、療效的客觀化，疳癥除有典型癥狀外（不是全部癥狀），要求體重比同年齡、同性別正常兒童均值低于15～25%以上者。按我院分類法標準，分為“疳氣”“疳積”“干疳”三類。其中疳氣、疳積占本組總病例的85%。厭食癥均有長期厭食的歷史，其中84%的病期在一年以上，16%的病期為一年以內(nèi)。

療效判定，兩組病例均以體重增加為標準，疳癥中71%的病例，通過一個療程后，平均增加體重為1.29斤；其中22.5%的病例，經(jīng)過兩個療程后，平均增加體重為3.08斤；6.5%的病例體重?zé)o明顯變化?？偟挠行蕿?3.5%。

厭食癥均以一個月為療程，其中31%的病例比原來每日增加食量2兩；54%患兒比原來每日增加1～2兩，15%患兒食量的增加不明顯。體重的增加，則比疳癥尤為明顯。體重增加分別為：3～3.5斤；2.5～2.9斤；2～2.4斤；1.5～1.9斤。未見明顯上升者的為8%，總有效率92%。

可見，維護脾的正常運化功能，旨在運脾。運脾法為補而不滯，消不傷正，補中有消，消中有補，消補兼施的“王道”治法，較符合小兒“臟腑柔弱”，而又“臟氣清靈”且“脾常不足”的特點。應(yīng)該指出，“脾健不在補而貴在運”，是通過臨床實踐的基礎(chǔ)上提出來的，但并非治療一切脾胃病的總則。