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黃世林是第一、二、三、 四、五批全國老中醫(yī) 藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 全軍 “國醫(yī)名 師” ， 享受國務(wù)院政府特殊津貼。 從醫(yī)60余年， 致力 于血液病中西醫(yī)結(jié)合診治， 承擔(dān)了國家與全軍多項(xiàng) 課題， 獲獎29項(xiàng)， 著作6部， 論文百余篇。 白血病是造 血系統(tǒng)的惡性腫瘤， 我國白血病發(fā)病率排在惡性腫 瘤發(fā)病順位的第17位， 病死率則排在惡性腫瘤死亡 順位的第8位 [1] ， 嚴(yán)重威脅人類健康與生命。 黃世林 教授中西醫(yī)結(jié)合、 辨證分型論治白血病積累了豐富 經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)總結(jié)如下。 病名 “白血病” 是19世紀(jì)40年代由國外學(xué)者報(bào)道命 名的。 中醫(yī)古籍中沒有白血病這一病名， 依據(jù)類似 的臨床表現(xiàn)， 如感染、發(fā)熱、 出血、肝脾淋巴結(jié)腫 大以及骨痛等， 中醫(yī)學(xué)者多將其歸屬于 “血證” “熱 勞” “急勞” “虛勞” “溫病” 等。 “癌” 作為病名始見 于宋代 《衛(wèi)濟(jì)寶書》 ， 清后民間流傳 “血癌” 的俗稱。 黃世林教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出， 白血病， 其病變在骨 髓， 在造血組織， 在血液系統(tǒng)， 其特征是血細(xì)胞發(fā)生 了癌性變， 也就是血液系統(tǒng)的癌癥， 因此稱白血病為 “血癌” 。 黃世林教授認(rèn)為， 稱白血病為 “血癌” ， 既 直觀的表述了白血病的病變在血液系統(tǒng)， 又反映了 白血病其惡性腫瘤的特性， 揭示了白血病的疾病性 質(zhì)與病理實(shí)質(zhì)。 病因病機(jī) 1. 毒邪致病， 因毒致虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云： “邪 氣盛則實(shí)， 精氣奪則虛” 。 毒邪深伏體內(nèi)或復(fù)感毒 邪、 毒邪侵襲， 如感受外來病毒、 電離輻射、 化學(xué)物 質(zhì)、 藥物等多種毒邪均可侵襲致病。 毒邪過盛， 正氣 不足以抵抗， 毒邪侵入， 損害機(jī)體。 毒自內(nèi)生， 蘊(yùn)久 化熱， 毒熱熾盛， 傷及臟腑。 毒邪內(nèi)蘊(yùn)， 瘀結(jié)臟腑， 由 表入里， 瘀滯骨髓。 毒邪髓內(nèi)而發(fā)， 既惡性增殖， 又 髓不化血， 臟氣不足則正虛， 日久耗傷陰血， 陰損及 陽， 致陰陽氣血均虛。 2. 正虛邪實(shí)， 因虛致病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云： “正 氣存內(nèi)， 邪不可干， 邪之所湊， 其氣必虛” 。 七情失調(diào) 或飲食不節(jié)等因素長期作用， 或勞損過度致使機(jī)體 陰陽失調(diào)， 耗陰損陽， 正氣衰退， 亦即在素體虛弱， 感受毒邪而發(fā)病。 五臟虛損， 精血失守， 腎不能主骨 生髓移精于臟腑； 七情過極， 五臟俱衰， 精氣驟虛， 虛風(fēng)賊邪中腎， 損骨傷髓， 正邪交爭在骨髓。 3. 伏邪致病， 因虛而發(fā) 黃世林教授引用中醫(yī) “伏邪” 的概念概括血癌之病因病機(jī)， 但此處 “伏 邪” 與溫病學(xué)中的伏氣溫病或伏邪有不同的內(nèi)涵。 血 癌之伏邪或?yàn)橄忍爝z毒， 蘊(yùn)蓄于胎， 生后發(fā)??； 或?yàn)?后感毒邪， 深伏骨髓， 因虛而發(fā)； 再者， 血癌經(jīng)治， 正 盛邪衰， 病情暫獲緩解， 然毒邪未清， 深伏骨髓， 或 內(nèi)蘊(yùn)于腦、 睪丸， 應(yīng)時(shí)而動， 成為血癌復(fù)發(fā)的根源， 此 “伏邪” 當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的 “微小殘留病變” 一致。 總之， 血癌之病因病機(jī)乃為毒邪為本、 正虛為 標(biāo)、 虛實(shí)兼雜， 邪正交爭貫穿于血癌發(fā)病的全過程， 正盛邪卻則病退， 邪盛正衰則病進(jìn)。 辨證分型論治 1. 毒熱熾盛型 （毒熱型） 主證： 發(fā)熱， 鼻衄， 齒衄， 肌衄， 女性見月經(jīng)量多、 甚而崩漏， 乏力， 心 悸， 氣短， 小便赤， 大便秘結(jié)， 可有神昏、 譫語、 抽搐， 舌質(zhì)紅或邊尖紅， 少津， 脈象滑數(shù)或弦數(shù)。 辨證分析： 此型毒邪內(nèi)發(fā)， 瘀而化熱， 毒熱熾 盛， 正氣未衰， 邪正相爭， 則見寒戰(zhàn)高熱， 小便赤， 大 便秘結(jié)； 營血受擾， 迫血妄行， 血溢脈外而見各種出 血表現(xiàn)； 邪毒耗傷心血見乏力、 心悸、 氣短； 邪毒蒙 蔽心竅， 則見神昏譫語、 昏迷、 抽搐等。 教授指出， 此 型多見于白血病的進(jìn)展期、 白血病復(fù)發(fā)或慢性白血 病急變期。 治療后出現(xiàn)的感染發(fā)熱不屬于此型。 治則： 解毒清熱， 涼血止血， 益氣活血。 基礎(chǔ)藥 方： 金銀花30g， 連翹30g， 黃芩30g， 生地黃30g， 知母 15g， 牡丹皮15g， 生石膏60g， 淡竹葉10g， 元參20g， 太子參20g， 丹參30g， 白花蛇舌草30g。 2. 瘀血癥結(jié)型 （瘀結(jié)型） 主證： 淋巴結(jié)腫大， 肝脾腫大， 骨痛， 肌衄， 鼻衄， 齒衄， 便秘或便溏， 可 伴貧血， 發(fā)熱， 舌質(zhì)暗紅或暗淡， 舌苔厚膩， 舌下靜脈 可見怒張， 脈象弦或澀。 辨證分析： 毒邪內(nèi)蘊(yùn)， 瘀結(jié)臟腑， 阻于經(jīng)絡(luò)， 故 見淋巴結(jié)腫大、 肝脾腫大； 毒邪郁注骨髓， 阻礙經(jīng)脈 氣血通行， 不通則痛， 可見骨痛； 毒邪郁久化熱則發(fā) 熱； 瘀阻血脈， 血不循經(jīng)見出血； 毒邪阻遏中焦氣 機(jī)， 胃腸功能失衡， 則便秘或便溏。 黃教授指出， 此型常見于急慢性淋巴細(xì)胞白血 病、 慢性粒細(xì)胞白血病、 毛細(xì)胞白血病、 急性單核細(xì) 胞白血病及高細(xì)胞白血病。 治則： 解毒清熱， 活血化瘀?；A(chǔ)方藥： 黨參 25g， 茯苓15g， 白術(shù)15g， 丹參30g， 赤芍20g， 川芎 20g， 茜草20g， 菟絲子20g， 紫蘇20g， 姜半夏10g， 半支 蓮20g， 白花蛇舌草30g。 3. 氣陰兩虛型 主證： 無明顯不適， 或疲乏無 力、 面色蒼白、 心悸頭暈、 手足心熱、 自汗、 盜汗、 口 干不欲飲， 納呆、 腹脹， 或有月經(jīng)不調(diào)， 舌質(zhì)淡或邊尖紅， 舌體胖嫩有齒痕， 或光紅無苔， 脈象多滑或輕 弦、 細(xì)弦、 沉細(xì)等。 辨證分析： 伏邪尤存， 余毒未盡， 耗氣傷陰， 心 氣不足， 鼓動無力， 血不上榮而面色不華， 頭暈， 血 不養(yǎng)心則心悸； 氣虛則見氣短、 乏力、 自汗， 血行不暢 則月經(jīng)不調(diào)； 陰虛生內(nèi)熱， 故見手足心熱， 盜汗， 口干 不欲飲； 氣機(jī)不暢， 阻礙中焦見納呆、 腹脹。 此型常 見于白血病經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療后病情處于完全緩解或 接近完全緩解的患者。 治則： 益氣養(yǎng)陰， 解毒清熱?；A(chǔ)方藥： 黃芪 30g， 太子參20g， 白術(shù)15g， 生地黃30g， 茯苓20g， 澤 瀉15g， 山萸肉15g， 女貞子15g， 旱蓮草30g， 板藍(lán)根 30g， 金銀花30g， 白花蛇舌草30g。 綜上， 黃世林教授辨證分型論治白血病始終強(qiáng) 調(diào)解毒清熱， 常用半支蓮、 白花蛇舌草、 山慈菇、 金 銀花、 連翹、 板藍(lán)根、 大青葉等藥發(fā)揮解毒清熱的 功效。 以此為基礎(chǔ)， 據(jù)證型不同， 兼予或涼血止血、 或益氣活血、 或活血化瘀、 或益氣養(yǎng)陰之法。 遇出血 以涼血止血、 活血止血為主， 止血不留瘀， 藥用生地 黃、 牡丹皮、 赤芍、 丹參、 茜草等。 需扶正以益氣養(yǎng)陰 為主， 兼顧氣血陰陽平衡， 藥用黃芪、 太子參、 黨參、 白術(shù)、 茯苓、 旱蓮草、 女貞子、 山萸肉等。 驗(yàn)案舉隅 患者某，男，38歲，2010年3月12日來診。主 訴：乏力伴齒衄、肌衄1個(gè)月，發(fā)熱10天?？淘\： 體溫38.6℃，脈搏106次/min， 呼吸19次/min， 血壓110/60mmHg，面紅目赤，齒衄、肌衄、 舌 質(zhì)紅、苔黃厚、少津，脈滑數(shù)，小便黃赤，大便 秘結(jié)。血常規(guī)示白細(xì)胞10.38×10 9 /L，原始粒細(xì) 胞占48%，血紅蛋白79g/L，血小板31×10 9 /L。 骨髓象示骨髓增生極度活躍， 粒系異常增生， 以原 始粒細(xì)胞為主， 占71%， 胞體大小不等， 多呈類圓形 或橢圓形， 明顯核漿發(fā)育紊亂， 胞漿量中等， 呈天藍(lán) 色， 邊緣色較深， 多含少許嗜天青顆粒， 可見Auer小 體； 胞核多不規(guī)則， 核質(zhì)呈微細(xì)顆粒狀， 分布均勻， 核仁1-2個(gè)， 核仁周界明顯， 紅系增生減低， 全片未 見巨核細(xì)胞， 意見急性髓系白血病M2型。 骨髓細(xì)胞 免疫分型示原始向髓系細(xì)胞延伸的分布區(qū)域可見 異常細(xì)胞群體， 約占有核細(xì)胞的77.5%， 表達(dá)CD13、 CD34、 CD38、 CD56， 部分細(xì)胞表達(dá)CD7、 CD117、 MPO， 少數(shù)表達(dá)CD64， 考慮急性髓系白血病M2型。 染色體示46,XY,t（8;21） （q22;q22）[7]/46， XY[13]。 融合基因AML1/ETO陽性。 西醫(yī)診斷： 急性髓系白 血病M2型。 中醫(yī)診斷： 血癌， 毒熱熾盛型， 治以解 毒清熱， 涼血止血， 益氣活血。 方用： 金銀花30g， 黃芩30g， 大青葉30g， 生地黃30g， 知母15g， 牡丹皮 15g， 生石膏60g， 元參20g， 太子參30g， 白術(shù)20g， 丹 參30g， 茜草20g， 赤芍15g， 白花蛇舌草30g。 10劑， 水 煎服， 每日1劑。 同時(shí)予DA方案誘導(dǎo)緩解化療（第1-3 天柔紅霉素60mg/日， 第1-7天阿糖胞苷200mg/日 ） 。 10劑后， 患者發(fā)熱漸止， 無齒衄， 肌衄減輕， 疲乏無 力， 脫發(fā)， 面色蒼白， 舌質(zhì)紅、 舌苔黃膩， 脈滑。 上方 加黃芪60g， 制首烏20g， 桑椹20g， 20劑。 化療后30天 患者獲得血液學(xué)緩解， 65天患者染色體正常， 融合基 因AML1/ETO陰性。 此后患者乏力逐漸減輕， 無發(fā) 熱、 鼻衄、 齒衄等不適主訴， 頭發(fā)漸長出， 偶覺口干， 手足心熱， 汗出較多， 舌淡苔薄白， 脈細(xì)。 辨證為血 癌， 氣陰兩虛型， 治以益氣養(yǎng)陰， 解毒清熱。 方用： 黃 芪30g， 太子參20g， 白術(shù)15g， 防風(fēng)10g， 生地黃20g， 山萸肉15g， 女貞子15g， 旱蓮草20g， 板藍(lán)根15g， 金銀 花10g， 白花蛇舌草30g， 半枝蓮20g。 10劑， 水煎服， 5劑/周。 后患者定期入院接受中西醫(yī)結(jié)合治療， 間斷 予上方加減口服， 隨訪5年， 血象、 骨髓象、 染色體與 融合基因正常， 疾病治愈。 結(jié)語 黃世林教授稱白血病為血癌， 從中醫(yī)角度指出 白血病其病變在骨髓， 在造血組織， 在血液系統(tǒng)， 其 性屬惡。 提出毒邪致病、 因毒致虛， 正虛邪實(shí)、 因虛 致病， 伏邪致病、 因虛而發(fā)的病因病機(jī)， 強(qiáng)調(diào)毒邪為 本、 邪正交爭貫穿疾病始末。 據(jù)數(shù)十載臨床實(shí)踐， 將 血癌分為毒熱熾盛型、 瘀血癥結(jié)型、 氣陰兩虛型， 采 用解毒、 清熱、 涼血、 止血、 活血、 化瘀、 益氣、 養(yǎng)陰 等法， 形成了具有辨證分型論治特色、 行之有效的治 療經(jīng)驗(yàn)， 值得借鑒。 |
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