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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， ＲA)是一種慢 性、 系統(tǒng)性、 進(jìn)行性、 自身免疫性疾病， 患病人數(shù)約占世 界人口的 0． 5% ～1． 0% ［1 ］ 。本病在我國的發(fā)病率約為 0． 32% ～ 0． 36%， 多見于中年女性 ［2 ］ 。本病如果治療 不當(dāng)， 可導(dǎo)致不可逆的關(guān)節(jié)畸形， 嚴(yán)重影響患者的工作 能力、 生活質(zhì)量甚至壽命 ［3 ］ 。中醫(yī)學(xué)在治療類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎方面經(jīng)過長期的臨床實踐， 積累了大量的臨床經(jīng) 驗， 在緩解和改善臨床癥狀方面有獨(dú)特的療效。上海 中醫(yī)藥大學(xué)終身教授施杞在傳承石氏傷科治傷經(jīng)驗的 基礎(chǔ)上， 兼收并蓄， 不斷創(chuàng)新， 提出從熱毒痹論治急性 期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)， 應(yīng)用于臨床， 取得了良好 療效。 1 毒的病因?qū)W特性 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為毒是一種致病邪氣 。《素問·五常政 大論》 載 :“太陰在泉， 熱毒不生， 太陽在泉， 燥毒不生。 ” 強(qiáng)調(diào)毒之所生， 與五運(yùn)六氣相關(guān)聯(lián)。而五運(yùn)六氣強(qiáng)調(diào) 的是物候規(guī)律與病候之間的關(guān)系， 可見毒之所生有規(guī) 律可循， 也為按運(yùn)氣推演治療毒邪所致的病證奠定了 理論基礎(chǔ)。清代尤在涇云 :“毒者， 邪氣蘊(yùn)蓄不解之 謂 。 ” (《金匱要略心典》 )王冰注《素問·五常政大論 》 云 :“夫毒者， 皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。 ”可見毒是 諸多病邪的進(jìn)一步發(fā)展所生， 邪盛生毒， 毒必兼邪， 其 性質(zhì)與病邪本身的性質(zhì)相同， 只是在程度方面明顯 加劇。 毒邪既可以從外感受， 也可由內(nèi)而生。外感之毒 多與六淫、 癘氣為伍， 毒寓于邪、 毒隨邪入， 致病具有發(fā) 病急暴、 來勢兇猛、 傳變迅速、 極易內(nèi)陷、 病情頑固、 周 期長、 破壞性大、 易于反復(fù)、 難以根治的特點(diǎn)。內(nèi)生之 毒是在疾病發(fā)展演變過程中， 由臟腑功能失調(diào)， 風(fēng)、 火、 痰、 瘀等多種病理因素所釀生， 發(fā)病相對緩慢， 但病情 復(fù)雜， 病勢纏綿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以“毒” 泛指對機(jī)體生理功 能有不良影響的物質(zhì)， 有外來之毒和內(nèi)生之毒之分。外來之毒如細(xì)菌、 病毒、 各種污染等;內(nèi)生之毒系機(jī)體 新陳代謝產(chǎn)生的廢物堆積、 停滯所滋生之物 ［4 ］ 。 施杞教授認(rèn)為， 外邪入侵與臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的 病理產(chǎn)物相蘊(yùn)結(jié)(兼毒)， 伏而后發(fā)是毒邪發(fā)病的另外 一種重要形式。兼毒性質(zhì)多變， 且可轉(zhuǎn)化、 交錯為患。 兼毒致病往往病情更為復(fù)雜、 常常反復(fù)發(fā)作， 治療也極 為困難， 很多自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性 脊柱炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡多屬兼毒為患。 2 毒邪致痹學(xué)說 《素問·評熱病論》 載 :“邪之所湊， 其氣必虛。 ” 《素問·痹論》 又曰 :“風(fēng)寒濕三氣雜至， 合而為痹。 ” 其 認(rèn)為痹證的內(nèi)因為正氣虧虛， 外因為風(fēng)寒濕等邪氣入 侵。此觀點(diǎn)被歷代醫(yī)家所沿用， 在痹證的病因、 病機(jī)研 究中， 一直占據(jù)主導(dǎo)地位， 在臨床實踐中也極具指導(dǎo) 意義。 隋代巢元方 《諸病源候論·毒瘡候》 有毒瘡“由風(fēng) 氣相搏， 變成熱毒” 的論述， 強(qiáng)調(diào)人體感受六淫之邪而 成毒 ?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候上》 曰 :“熱毒氣從臟腑 出， 攻于手足， 手足 熱赤腫疼痛也。 ” 認(rèn)為臟腑蘊(yùn)熱可 成毒， 從而提出了熱毒的概念。 唐代孫思邈的 《千金方》 論述歷節(jié)病的病因時提出 了 “風(fēng)毒” 的概念， 認(rèn)為 “著人久不治者， 令人骨節(jié)磋跌， 此是風(fēng)之毒害者也” 。首次提出熱毒流于四肢致歷節(jié) 腫痛這一病理機(jī)制， 確立了清熱解毒的治療原則， 并以 犀角湯施治。 唐代王燾所著的《外臺秘要》 曰 :“白虎病者， 大都 是風(fēng)寒暑濕之毒， 因虛所致。 ” 提出了毒邪致痹的概念。 李用粹的《證治匯補(bǔ)》 曰 :“風(fēng)流走不定， 久則變成 風(fēng)毒， 痛入骨髓， 不移其處?；蛲刺幠[熱， 或渾身壯 熱。 ” 提出了風(fēng)毒的證候特征。 沈金鰲 《雜病源流犀燭》 提出 :“風(fēng)毒攻注皮膚骨髓 之間， 痛無定所， 午靜夜劇， 筋脈拘攣， 屈伸不得， 則必 解毒疏堅， 宜定痛散。 ” 綜上可見， 古代醫(yī)家雖提出毒邪致痹學(xué)說， 但尚未 形成完備的理論體系。施杞教授認(rèn)為毒是致痹的主要 原因， 也是痹證纏綿難治的根本原因。毒邪一旦形成， 即為有形病邪， 外居五體， 內(nèi)侵臟腑， 可阻礙氣血生成 及運(yùn)行， 使經(jīng)絡(luò)閉塞不通、 臟腑功能失常， 進(jìn)而導(dǎo)致機(jī) 體局部失榮而發(fā)為痹證、 痿證。故痹證初起往往為五 體痹， 繼則出現(xiàn)五臟痹， 久痹可成痿， 出現(xiàn)痹痿同存， 最 終導(dǎo)致殘疾。 3 熱毒痹證的特點(diǎn) 熱毒具有 “火 ” “炎” 之特性， 故熱毒痹證的表現(xiàn)以 熱象為偏重。 熱毒痹可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、 腫、 熱、 痛、 重著、 酸楚、 麻 木， 日久正氣更虛， 濕濁瘀血相互搏結(jié)， 蘊(yùn)結(jié)成毒。濁 毒流注筋骨， 可見筋脈拘攣、 血脈滯澀、 骨節(jié)疼痛;毒邪 深重則侵蝕真骨， 致關(guān)節(jié)僵硬、 屈伸不利、 活動受限。 毒入血脈， 凝結(jié)而成痰核、 結(jié)節(jié)、 癰疽等。 熱毒易傷正敗體， 導(dǎo)致身熱、 骨節(jié)蹉跌;血脈受累 或毒傷臟腑， 則形成五臟痹。 熱毒偏勝還可見高熱、 汗出、 口渴、 舌干等火熱傷 陰的表現(xiàn)。 熱毒易傷津耗氣， 可見少氣、 乏力、 小便短赤、 大便 秘結(jié)。 火熱毒邪， 好入血分， 可使血液瘀滯、 津液成痰， 故 常有夾痰夾瘀的特點(diǎn)。 熱毒生風(fēng)動血， 可致四肢抽搐、 角弓反張、 吐血、 咯 血、 便血等。甚則熱擾心神， 可出現(xiàn)神昏、 神亂、 譫語等 變證。 綜上， 熱毒痹雖然以局部痹痛、 麻木等癥狀為主， 但熱毒性多暴戾， 變證較多， 常常兼夾他證， 且病性急 篤， 病程遷延反復(fù)， 診治困難。 4 從熱毒痹論治急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的依據(jù) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期多表現(xiàn)為熱毒證， 癥見多個 關(guān)節(jié)腫痛、 病變關(guān)節(jié)觸之發(fā)熱、 晨僵、 活動受限， 可伴有 低熱、 惡心、 口渴、 咽痛、 舌紅苔黃、 脈滑數(shù)， 實驗室檢查 見血沉增快、 類風(fēng)濕因子滴度升高等， 且發(fā)病迅速而劇 烈。這種臨床特征與中醫(yī)熱勢急迫、 熱極生毒、 熱蘊(yùn)為 毒的熱毒致病理論相符合。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正是由熱毒蘊(yùn)結(jié)， 流注筋骨、 關(guān)節(jié)， 導(dǎo)致氣血壅滯不通而引起。熱毒之邪過甚， 傷及正氣， 還會出現(xiàn)神疲乏力， 即壯火食氣的表現(xiàn)。另外， 類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎以全身性骨丟失、 受累關(guān)節(jié)周圍骨丟失和關(guān)節(jié) 骨質(zhì)破壞為特征， 骨侵蝕伴隨整個病程， 并且在早期即 已發(fā)生， 往往是病程前兩年病情處于活動期時， 骨侵蝕 發(fā)生的速度最快。故施杞教授認(rèn)為， 熱毒是引起類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎早期骨損傷的關(guān)鍵因素， 后期骨損傷則以熱 毒與痰、 瘀等病邪相蘊(yùn)結(jié)， 同時與腎虛主骨生髓功能下 降相關(guān)聯(lián)。故清熱解毒法應(yīng)貫穿于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療 的全程， 也是急性期治療的關(guān)鍵所在。此時應(yīng)采用截 斷法， 著力于解毒瀉毒， 挫其鋒芒， 阻斷熱毒發(fā)展趨勢， 促使病情盡快緩解。 5 從熱毒痹論治急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方法 5． 1 治療原則 清熱解毒法是中醫(yī)學(xué)重要治法之一， 屬治療八法中的“清” 法， 在溫?zé)岵〉闹委熤羞\(yùn)用十分 廣泛。施杞教授非常重視清熱解毒法在急性期類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎治療中的作用。清熱解毒法是針對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎熱毒內(nèi)壅、 痹阻經(jīng)絡(luò)的基本病機(jī)而確立的。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎宏觀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、 腫、 熱、 痛， 微觀表現(xiàn) 為體內(nèi)出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(ＲF)， 以及 IgA、 IgG、 循環(huán)免疫 復(fù)合物 ( CIC)、 C- 反應(yīng)蛋白 ( CＲP)、 脂質(zhì)過氧化物 (LPO)水平升高， 炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素 1(IL-1)、 IL-6、 IL-8、 腫瘤壞死因子(TNF)等水平升高， 紅細(xì)胞沉 降率(ESＲ)增快， 表現(xiàn)為中醫(yī)熱毒蘊(yùn)結(jié)之象。這就為 應(yīng)用清熱解毒法提供了客觀依據(jù)。施杞教授通常辨其 虛實以及所兼病邪， 以清熱解毒和祛風(fēng)濕、 通經(jīng)絡(luò)為治 療原則， 或兼疏風(fēng)清熱、 清熱利濕、 滋陰清熱、 祛瘀化痰 等， 使氣機(jī)調(diào)暢， 熱毒自除。 5．2 常用方劑 對于熱毒痹證的選方， 施杞教授常隨 證遣方， 多用清瘟敗毒飲、 仙方活命飲、 四妙勇安湯、 五 味消毒飲等古方， 但不拘于一方。清瘟敗毒飲是施杞 教授治療熱毒痹證選用較多的方劑， 也是其較為推崇 的方劑之一。清瘟敗毒飲是清代著名溫病學(xué)家余師愚 創(chuàng)制， 載于 《疫疹一得》 。原著謂 :“此十二經(jīng)泄火之藥 也， 斑疹雖出于胃， 亦諸經(jīng)之火有以助之， 重用石膏直 入胃經(jīng)， 使其敷布于十二經(jīng)， 退其淫熱;佐以黃連、 犀 角、 黃芩泄心肺火于上焦， 丹皮、 梔子、 赤芍泄肝經(jīng)之 火， 連翹、 玄參解散浮游之火， 生地、 知母抑陽扶陰， 泄 其亢甚之火， 而救欲絕之水， 桔梗、 竹葉載藥上行;使以 甘草和胃也。此皆大寒解毒之劑， 故重用石膏， 先平甚 者， 而諸經(jīng)之火自無不安矣。 ” 該方由白虎湯、 犀角地黃 湯、 黃連解毒湯、 涼膈散四方加減而成， 其清熱瀉火、 涼 血解毒的作用頗強(qiáng)， 擅治各種熱疫。方中白虎湯(石 膏、 知母、 甘草)功擅清熱保津， 合連翹、 竹葉清宣氣分 之熱;黃連解毒湯(黃芩、 黃連、 梔子)通泄三焦之火熱; 犀角地黃湯(生地黃、 犀角、赤芍、 牡丹皮)涼血解毒， 養(yǎng)陰清血分之熱;涼膈散(連翹、 竹葉、 甘草、 黃芩、 梔 子)瀉火通便， 清上瀉下。 5． 3 用藥心驗 5． 3． 1 以顧護(hù)胃氣為本 施杞教授臨證治療急性期 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 在處方用藥時不忘顧護(hù)脾胃， 究其原因 主要有三。其一， 清熱解毒藥物往往苦寒傷胃。另外， 蟲類藥多損傷脾胃， 久服則脘腹不適、 納呆、 胃脘疼痛 等， 故方中常加用白術(shù)、 黃芪、 黨參、 八月札、 六神曲、 甘 草、 谷芽等顧護(hù)脾胃。其二， 脾胃功能強(qiáng)弱與痹病的發(fā) 生、 發(fā)展及預(yù)后有密切的關(guān)系。其三， 胃氣是藥物發(fā)揮 療效的關(guān)鍵。 因此， 對于熱毒痹型急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 施杞教 授初投清熱解毒、 祛風(fēng)濕、 通經(jīng)絡(luò)之品直折病勢， 繼則 顧護(hù)脾胃、 補(bǔ)益氣血、 養(yǎng)陰， 穩(wěn)中求進(jìn)。 5． 3． 2 重用石膏、 生地黃 施杞教授臨證清胃經(jīng)熱 毒， 必重用石膏、 生地黃(30 ～ 60 g)， 取其清熱、 涼血、 養(yǎng)陰之功。而且生地黃有激素樣作用， 但無激素樣副 作用， 更適用于急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。 5． 3． 3 適當(dāng)配伍熱性藥物 熱毒痹雖然以熱象為主 要表現(xiàn)， 但《內(nèi)經(jīng)》 有云 :“痹者， 閉也。 ” 施杞教授通常 根據(jù)熱象的輕重， 適當(dāng)配伍熱性藥物(川烏、 草烏或細(xì) 辛)， 以宣痹通絡(luò)， 療效較好， 且未見明顯弊端。 5． 3． 4 善用蟲類、 藤類藥物 (1)蟲類藥。蟲類藥擅搜剔， 具有靈動迅速、 追拔 沉混氣血之邪的特性 ［5 ］ 。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案》 中 認(rèn)為 “風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)， 且數(shù)十年之久， 豈區(qū)區(qū)湯散可 效” ， 用藥主張“邪留經(jīng)絡(luò)， 須以搜剔動藥” “借蟲蟻搜 剔以攻通邪結(jié)” 。朱良春 ［6 ］ 認(rèn)為 :“痹證遷延日久， 邪氣 久羈， 深入骨骱經(jīng)隧， 氣血凝滯不行， 變生痰濕瘀濁， 經(jīng) 絡(luò)閉塞不通， 非草木之品所能宣達(dá)， 必借蟲蟻之類搜剔 竄透， 方能使?jié)崛ツ_， 血?dú)馔ê停?經(jīng)行絡(luò)通， 邪除 正復(fù)。 ” 對于病程較久、 急性發(fā)作的熱毒痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎， 施杞教授常用蟲類藥搜剔痰瘀， 暢通血脈。常用藥 物有全蝎、 蜈蚣、 炙土鱉蟲、 地龍、 烏梢蛇、 露蜂房等， 以 破血逐瘀、 化痰通絡(luò)。其中全蝎走竄之力迅速， 能走竄 四肢、 搜盡一身之風(fēng)邪， 并能引諸藥達(dá)病所， 亦可逐瘀 通絡(luò)， 為治療頑痹要藥。蜈蚣通絡(luò)散結(jié)效佳， 走竄之力 最速。二者常相須配伍， 既外達(dá)經(jīng)絡(luò)， 又內(nèi)走筋骨， 能 袪風(fēng)除濕、 逐瘀定痛， 該藥對是施杞教授應(yīng)用最為廣泛 的祛痰化瘀通絡(luò)蟲類藥。土鱉蟲具有破血逐瘀、 續(xù)筋 接骨之功， 地龍有清熱定驚、 通絡(luò)之效。兩藥合用， 破 血逐瘀、 消積通絡(luò)之效增強(qiáng)， 適用于伴有關(guān)節(jié)屈伸不利 及關(guān)節(jié)畸形的急性發(fā)作的熱毒痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。烏 梢蛇有祛風(fēng)、 通絡(luò)、 止痙之效， 露蜂房能攻毒殺蟲、 祛風(fēng) 止痛。兩藥合用， 對頑痹效佳。 (2)藤類藥。施杞教授治療急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 亦常用藤類藥和其他通絡(luò)藥， 如絡(luò)石藤、 忍冬藤、 絲瓜 絡(luò)、 橘絡(luò)、 桑枝、 桂枝等， 以疏經(jīng)通絡(luò) ?！侗静荼阕x》 云: “凡藤蔓之屬， 皆可通經(jīng)入絡(luò)， 蓋藤者纏繞蔓延， 猶如網(wǎng) 絡(luò)， 縱橫交錯， 無所不至， 其形如絡(luò)脈 。 ” 《本草綱目》 云: “藤類藥物以其輕靈， 易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢。 ” 藤類藥有舒展、 蔓延的特性， 故其擅走經(jīng)絡(luò)、 通瘀 滯。對于毒邪入絡(luò)者， 施杞教授多以藤類藥通絡(luò)散結(jié)。 同時， 不同的藤類藥亦有各自的擅長功效， 臨證可據(jù)證 擇藥。如雞血藤常作為補(bǔ)血活血通絡(luò)之佳品， 是應(yīng)用 最為廣泛的藤類藥， 常配伍當(dāng)歸增強(qiáng)補(bǔ)血功效， 配伍丹 參、 炙土鱉蟲增強(qiáng)活血通絡(luò)之功效。忍冬藤可清熱解 毒、 疏風(fēng)通絡(luò)， 多用于治療風(fēng)濕熱痹、 關(guān)節(jié)腫痛。亦常 加用雷公藤及忍冬藤， 必要時還可加用土茯苓， 對于關(guān) 節(jié)腫脹有較好療效。同時， 該藥對對血沉較高者有明顯降低血沉的作用。絡(luò)石藤氣味平和， 專于舒筋活絡(luò)， 凡筋脈拘攣、 伸屈不易者， 皆可服用， 無不獲效。鉤藤 性味輕浮， 偏走于上， 功能平肝熄風(fēng)， 臨證多用于治療 急性期熱毒痹之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)項背僵直、 角弓反 張等熱極化風(fēng)征象者。 另外， 絲瓜絡(luò)和橘絡(luò)雖非藤類， 但以其象形， 亦有 較好的通絡(luò)作用。絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò)， 和血脈， 化痰順氣。 橘絡(luò)可通經(jīng)絡(luò)滯氣、 脈脹， 驅(qū)皮里膜外積痰， 活血。兩 者同用， 可治療痰阻絡(luò)脈證。對于痰瘀膠著更甚的熱 毒痹之急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 常加用半夏、 制南星、 石 菖蒲、 白芥子、 澤瀉、 牛蒡子等藥物祛痰化濕。 5． 3． 5 重視引經(jīng)藥的作用 施杞教授常根據(jù)類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎臨床癥狀所在部位， 選擇相應(yīng)的引經(jīng)藥。上肢 通常選用桑枝、 桂枝， 必要時配伍防風(fēng)、 羌活、 威靈仙、 透骨草;下肢通常選用木瓜、 牛膝為引經(jīng)藥， 必要時配 伍獨(dú)活、 千年健、 老鸛草。 5． 3． 6 兼顧兼證的治療 急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常 見的兼證是濕證， 施杞教授通常選用蒼術(shù)、 白術(shù)、 薏苡 仁、 茯苓、 澤瀉、 澤漆等藥物祛濕。 6 典型病例 曾某， 女， 73 歲。初診日期:2017 年 5 月 30 日。 患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史 30 余年， 間歇發(fā)作;長 期服用甲氨蝶呤、 來氟米特、 戴芬等藥物。3 日前出現(xiàn) 腰脊疼痛， 上肢、 胸背亦疼痛不適， 兩膝及踝部紅、 腫、 熱、 疼， 活動乏力;大便干結(jié)， 小便短赤， 口渴;舌紅、 苔 薄黃， 脈弦滑。 查體:脊柱未見明顯畸形， 生理弧度存在;腰背部 廣泛壓痛， 叩擊痛(－ )， 胸脅部未見明顯壓痛， 胸廓擠 壓試驗(－ );雙膝、 雙踝部明顯腫脹、 壓痛， 局部膚溫明 顯升高;雙膝浮髕試驗(+ )， 雙膝活動度 0 ～140°;雙下 肢直腿抬高試驗(－ );四肢肢端感覺、 運(yùn)動正常。 輔助檢查:ESＲ 59 mm/h;CＲP 71． 0 mg/L。 西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:熱毒痹;辨證 分型:熱毒內(nèi)蘊(yùn)， 經(jīng)脈痹阻;治法:清熱解毒， 祛風(fēng)通絡(luò); 方以清瘟敗毒飲加減。 處方:生石膏(先煎)30 g， 生地黃 15 g， 水牛角(先 煎)30 g， 生山梔 9 g， 炒黃芩 12 g， 肥知母 9 g， 赤芍 12 g， 大玄參 15 g， 連翹殼 12 g， 青竹葉 12 g， 生甘草 9 g， 牡丹皮 12 g， 川黃連 6 g， 香谷芽 12 g， 羌活 12 g， 獨(dú) 活 12 g， 威靈仙 15 g。14 劑。每日 1 劑， 水煎， 早晚 分服。 二診(6 月 13 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不適 明顯減輕， 兩膝及踝部紅腫消失。大便溏薄;舌紫暗、 苔薄白， 脈細(xì)。ESＲ 35 mm/h;CＲP 26． 1 mg/L。治以活 血祛瘀、 祛風(fēng)通絡(luò)， 方以身痛逐瘀湯加減。 處方:左秦艽 9 g， 大川芎 9 g， 光桃仁 9 g， 杜紅花 9 g， 炙甘草 10 g， 炒羌活 12 g， 制沒藥 6 g， 全當(dāng)歸 12 g， 炙黃芪 12 g， 潞黨參 12 g， 杭白芍 9 g， 生地黃 9 g， 軟柴 胡 9 g， 制香附 12 g， 川牛膝 9 g， 青風(fēng)藤 15 g， 炙川烏 10 g， 烏梢蛇12 g， 大蜈蚣3 g， 六神曲12 g， 大紅棗10 g。 14 劑。每日 1 劑， 水煎， 早晚分服。 三診(7 月 24 日):腰脊疼痛、 上肢胸背疼痛不適 消失， 兩膝及踝部輕度疼痛、 無紅腫。大便溏薄;舌淡、 苔薄白， 脈細(xì)。ESＲ 32 mm/h;CＲP 25 mg/L。原方 續(xù)服。 隨訪:上方服用 28 劑后， 實驗室指標(biāo)均正常， 臨床 癥狀輕微。予中成藥芪麝丸口服(每次 25 丸， 每日 2 次)以善后。 按 本案為從熱毒痹論治急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎案 例。急則治其標(biāo)， 緩則治其本。急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 通常有明顯的熱毒特點(diǎn)， 如關(guān)節(jié)紅、 腫、 熱、 痛及大便秘 結(jié)等， 治法可采用清熱解毒、 祛風(fēng)濕、 通經(jīng)絡(luò)。本案初 診方用清瘟敗毒飲直折熱勢， 繼則顧護(hù)脾胃， 并選用蟲 類藥、 藤類藥通經(jīng)絡(luò)、 克頑痹。二診時患者熱勢已退， 至三診諸恙已平， 兩膝及踝部輕微疼痛。予施師研發(fā) 的中成藥芪麝丸(黃芪、 川芎、 青風(fēng)藤、 防己、 人工麝香、 人工牛黃) 口服， 繼續(xù)以活血化瘀、 祛風(fēng)濕、 通經(jīng)絡(luò) 收功。 7 結(jié)語 施杞教授基于急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多有火熱之 性， 且病勢急篤纏綿、 容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)， 提出從熱毒痹 論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)， 確立了清熱解毒的治療大法， 并形成 了較為系統(tǒng)的理、 法、 方、 藥， 應(yīng)用于臨床， 取得了顯著 療效。 來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：肖漣波 席智杰 程少丹 馬迎輝 施杞   |
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