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凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，是中年以后 突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥，好發(fā)于 50 歲 前后，故又稱 “五十肩” ［1 ］ 。中醫(yī)學(xué)稱為 “凝肩” 或 “漏肩風(fēng)” 。1934 年 Codman 首先使用 “凍結(jié) 肩”的診斷名詞以便把它與其他肩周炎的疾病區(qū) 分開來，該病治療主要以控制疼痛和恢復(fù)功能為 主 ［2 ］ 。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)王氏點(diǎn)按頸肩穴對 于該病有良好療效，故設(shè)計(jì)試驗(yàn)并報(bào)告如下。 1 臨床資料 1. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《實(shí)用骨科學(xué)》 ［3 ］ 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn): 患肩疼痛， 夜間痛甚，常伴活動受限; 肩關(guān)節(jié)間隙處壓痛明 顯，常有主動被動活動度降低; 影像學(xué)檢查無明顯 異常。 1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn); 年齡 45 ～ 70 歲; 疾病發(fā) 作 9 個月以內(nèi)，處于凍結(jié)肩的疼痛期; 自愿參加本 研究并簽署知情同意書。 1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕熱等相 關(guān)全身疾病引起的繼發(fā)性凍結(jié)肩; 合并骨腫瘤、椎 管內(nèi)腫瘤、神經(jīng)性腫瘤引起的肩部疼痛; 肩部感 染、結(jié)核及帶狀皰疹引起的肩疼痛; 體質(zhì)虛弱，嚴(yán) 重心腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者，或 血液系統(tǒng)疾病患者; 妊娠或哺乳期婦女，殘障及精 神病患者; 近1 周內(nèi)已服用相關(guān)治療藥物的患者。 1. 4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 失訪或相關(guān)資料不全者; 自行加用其他治療藥 物或療法者; 研究者認(rèn)為需要退出的病例。 1. 5 一般資料 80 例均為 2016 年 10 月至 2017 年 7 月復(fù)旦大 學(xué)附屬金山醫(yī)院中醫(yī)骨傷科及康復(fù)科門診收治的凍 結(jié)肩患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組 各 40 例。治療組中男 21 例，女 19 例; 年齡 45 ～ 69 歲，平均 ( 49. 05 ± 14. 10) 歲; 病程 1 ～ 9 個 月，平均 ( 3. 42 ± 2. 31) 個月。對照組中男 22 例，女 18 例; 年齡 46 ～ 70 歲，平均 ( 51. 20 ± 13. 43) 歲; 病程 1 ～9 個月，平均 ( 3. 48 ± 2. 53) 個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞0. 05) ，具有可比性。 2 方法 2. 1 治療方法 治療組: 給予點(diǎn)按頸肩穴，具體操作: 強(qiáng)刺激 點(diǎn)按患側(cè)頸肩穴，每次 3s，放松局部肌肉 10s，再 點(diǎn)按頸肩穴 3s，共點(diǎn)按兩次。點(diǎn)按要求: 用力均 勻滲透。每天 1 次，10 次 1 個療程。期間不允許 使用任何藥物及其他治療。 頸肩穴的定位: 頸肩穴為我們臨床經(jīng)驗(yàn)穴。定 位為乳突直下，鎖骨上窩內(nèi)側(cè)點(diǎn)，天鼎穴后一寸 處，其位于手少陽三焦經(jīng)循行路線上，其上為頸叢 鎖骨上神經(jīng)穿出點(diǎn)。根據(jù)其治療特性，取名為頸肩 穴。具體定位見圖 1。  注: a，手陽明大腸經(jīng); b，足少陽膽經(jīng); c，手少陽三 焦經(jīng); d，手太陽小腸經(jīng) 圖 1 頸肩穴定位圖 對照組: 給予常規(guī)推拿治療。主要于患處局部 行 法 20min，再行彈撥患側(cè)肩貞、肩隅、肩臑 5min，最后一手持患側(cè)肩關(guān)節(jié)，一手持肘部行環(huán) 繞運(yùn)動 5min，力度以常規(guī)為宜，時間共計(jì) 30min， 每天 1 次，10 次 1 個療程。期間不允許使用任何 藥物及其他治療。 每位患者于單獨(dú)診室內(nèi)治療，各組患者對于分 組及具體操作治療方式不知曉，僅知道治療方式均 針對病情。而治療操作者與療效評價者分離，療效 評價者不知曉患者的具體分組及治療方式，記錄過 程中僅僅詢問基本狀況及評定量表范圍內(nèi)問題，不 得詢問關(guān)于治療方面的問題。 2. 2 觀察指標(biāo)及方法 2. 2. 1 疼痛視覺模擬評分( VAS) 參照《骨科康 復(fù)醫(yī)學(xué)》 ［4 ］ 將主觀疼痛分為 10 級，設(shè)定一張標(biāo)尺， 在紙上劃一條長度為 10cm 的橫線，橫線一端標(biāo) 0， 表示無痛; 另一端標(biāo)為 10，表示劇痛。患者根據(jù)自 我感覺在橫線上劃一個記號，表示疼痛的程度。 2. 2. 2 美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分( UCLA) 參照 文獻(xiàn) ［ 5］ 有關(guān)方法，主要分為四個部分，第一部 分為疼痛部分評分 ( 0 ～ 10 分) ，第二部分為功能 部分評分 ( 0 ～ 10 分) ，第三部分為肩關(guān)節(jié)活動度 及上肢力量評分 ( 0 ～ 10 分) ，第四部分為患者主 觀滿意度評分 ( 0 ～ 5 分) ，總分 35 分，對應(yīng)優(yōu) ( 34 ～35 分) ，良 ( 29 ～33 分) ，差 ( 0 ～29 分) 。 2. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 ［6 ］ 中相關(guān)內(nèi)容 擬定。顯效: 患者肩部疼痛完全消失，可自行活動 肩關(guān)節(jié)，伸展完全不受限; 有效: 患者肩部疼痛基 本消失，肩關(guān)節(jié)活動功能顯著改善，伸展有輕度限 制 ( 患肩上舉程度 ＞ 145°。摸背可至第二胸椎 節(jié)) ; 無效: 肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動程度、伸展程 度等癥狀無改善，甚至出現(xiàn)惡化。 總有效率 = ( 顯效 + 有效) 例數(shù)/總例數(shù) × 100% 2. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以( 珋 x ± s) 表示，采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ 2 檢驗(yàn)。以 P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3 結(jié)果 3. 1 兩組患者臨床療效比較 治療組 40 例中顯效 8 例，有效 24 例，無效 8 例，總有效率為80%; 對照組40 例中顯效9 例，有 效23 例，無效8 例，總有效率為80%。兩組臨床療 效總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞0. 05) 。 3. 2 兩組患者治療前后 VAS 評分及 UCLA 評分比較 表 1 示，兩組患者治療前 VAS 評分及 UCLA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＞ 0. 05) 。與本組 治療前比較，兩組治療后 VAS 評分均降低，UCLA 評分均升高 ( P ＜0. 05) 。兩組間治療前后 VAS 評 分差值比較，治療組高于對照組 ( P ＜ 0. 05) 。兩 組間治療前后 UCLA 評分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 ( P ＞0. 05) 。 表 1 兩組原發(fā)性凍結(jié)肩疼痛期患者治療前后 VAS 和 UCLA 評分比較 ( 分， 珋 x ± s) 組別 時間 例數(shù) VAS 評分 UCLA 評分 治療組 治療前 40 4. 96 ±1. 60 23. 78 ±4. 67 治療后 40 1. 85 ±1. 25 * 31. 72 ±4. 39 * 差值 3. 11 ±1. 41 △ 7. 94 ±4. 51 對照組 治療前 40 4. 84 ±1. 89 23. 24 ±5. 23 治療后 40 2. 12 ±1. 17 * 31. 35 ±4. 51 * 差值 2. 72 ±1. 57 8. 09 ±4. 73 注: VAS，視覺模擬評分; UCLA，美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分; 與本組治療前比較，* P ＜0. 05; 與對照組差值比較，△P ＜0. 05 4 討論 中醫(yī)學(xué)中有一類特定穴位可專門針對某些特定 疾病，例如落枕穴、腰痛穴、膽囊穴等 ［7 －8 ］ 。我們 在臨床實(shí)踐中偶然發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)按頸部的一個特殊穴位 針對頸肩部疾病療效顯著，操作時間短，省力安 全。該點(diǎn)穴技術(shù)已成為上海市金山區(qū)常規(guī)適宜技 術(shù)，并獲得上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)會科技進(jìn)步三等獎，與此 相關(guān)的該技術(shù)在頸肩綜合癥的療效得到證實(shí) ［9 ］ 。 本研究結(jié)果表明，點(diǎn)按頸肩穴治療凍結(jié)肩疼痛期效 果等同于普通推拿，在疼痛量表的評定中，治療組 優(yōu)于對照組，說明該技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于推 拿。在肩關(guān)節(jié)功能的評定中，兩組治療相差不明 顯，說明兩組在肩關(guān)節(jié)功能改善方面療效相當(dāng)。但 點(diǎn)按頸肩穴技術(shù)耗時少于 2min，而肩周炎推拿為 30min，相較而言，點(diǎn)按頸肩穴技術(shù)更省時省力， 也可減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 頸肩部從經(jīng)絡(luò)分布上來看，所循行的經(jīng)絡(luò)有來 自手部的三陽經(jīng)以及督脈、足太陽膀胱經(jīng)，從疼痛 部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系分析，主要涉及的經(jīng)絡(luò)有手陽明 大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀 胱經(jīng) ［10 ］ 。而頸肩穴歸屬于手少陽三焦經(jīng)，為足少 陽經(jīng)、手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)交匯點(diǎn)，故點(diǎn)按此穴位 可刺激并疏通三條經(jīng)絡(luò)，增加氣血運(yùn)行，從而緩解 疼痛，改善功能。從解剖學(xué)上看，頸肩穴位于頸部 胸鎖乳突肌后側(cè)、肩角提肌下、中斜角肌處，為頸 叢鎖骨上神經(jīng)的穿出點(diǎn)。該處神經(jīng)豐富，重刺激點(diǎn) 按可抑制局部外周痛覺感受器，從而使其反應(yīng)性降 低，使痛覺感受器上所形成的陰陽離子鍵結(jié)構(gòu)趨于 不穩(wěn)定，使其爆發(fā)的神經(jīng)沖動數(shù)減少、強(qiáng)度減弱， 促使痛刺激的強(qiáng)度時間曲線向上移位，大幅度提高 痛閾，從而減輕或消除疼痛 ［11 ］ 。另有國內(nèi)外研究 表明，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) ( PAG) 與大腦皮質(zhì)、 間腦、腦干及脊髓內(nèi)的核團(tuán)間均有廣泛的直接纖維 聯(lián)系，特別是與中縫核、藍(lán)斑及黑質(zhì)之間存在著雙 向的纖維聯(lián)系，并有纖維直接終止于丘腦束旁核、 中央核和脊髓后角; 而中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)是穴位 刺激信號與傷害性刺激傳入信號發(fā)生會聚的場所之 一 ［12 －13 ］ 。直接興奮 PAG，一方面可通過上行通路 對丘腦束旁核發(fā)揮抑制作用，另一方面則通過上行 脊髓、下行纖維及中縫大核的下行抑制機(jī)制抑制脊 髓水平的痛信號傳遞。在 PAG 內(nèi)有多種神經(jīng)遞質(zhì) 參與痛信號的調(diào)制過程，其中在推拿等外治法鎮(zhèn)痛 效應(yīng)中起著加強(qiáng)作用的是內(nèi)源性嗎啡肽、5- 羥色胺 及 P 物質(zhì)，而 PAG 內(nèi)的去甲腎上腺素、多巴胺、 Q- 氨基丁酸起著對抗鎮(zhèn)痛的角色。這可能就是點(diǎn)按 頸肩穴技術(shù)對于凍結(jié)肩疼痛期改善的原因，也可 能揭示了該技術(shù)在凍結(jié)肩治療鎮(zhèn)痛方面有優(yōu)勢的 原因。 來源：中醫(yī)雜志 作者：王鋒 韓清 高鵬飛   |
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