2007 年 4 月 《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于實(shí)施中醫(yī)臨 床適宜技術(shù)推廣計(jì)劃的通知》 (國中醫(yī)藥函(2006)58 號(hào))公布了“急性中風(fēng)病意識(shí)障礙的手十二井穴刺絡(luò) 放血應(yīng)急救治技術(shù)” 為第二批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣 項(xiàng)目， 井穴放血療法在院前急救及疾病預(yù)后中發(fā)揮了 重要作用。

腦水腫是由物理、 化學(xué)、 生物性等多種因素， 作用 于腦組織， 引起腦組織內(nèi)水分異常增多的一種病理狀 態(tài)， 是腦組織對(duì)各種致病因素的病理反應(yīng)。目前常采 用外科手術(shù)減壓、 滲透利尿脫水和糖皮質(zhì)激素等療法， 各有優(yōu)劣及不良反應(yīng)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)， 井穴刺絡(luò)放血對(duì) 腦病繼發(fā)腦水腫有改善作用， 文章就井穴刺絡(luò)放血法 治療腦水腫的干預(yù)效應(yīng)、 中西醫(yī)理論依據(jù)以及作用機(jī) 制研究做一匯總分析。

1 井穴刺絡(luò)放血法對(duì)腦水腫的干預(yù)效應(yīng)

1. 1 井穴刺絡(luò)放血法對(duì)缺血性腦水腫的干預(yù)效應(yīng) 建立大腦中動(dòng)脈栓塞(MCAo)大鼠腦缺血模型， 造成局灶性腦缺血損傷后腦水腫， 十二井穴刺絡(luò)放血 可延長(zhǎng)模型大鼠造模后 48h 存活時(shí)間并且提高造模動(dòng) 物存活率， 對(duì)缺血性腦水腫有改善作用 ［1 －4 ］ 。井穴刺 絡(luò)放血可改善中風(fēng)大鼠血腦屏障功能障礙， 降低大鼠 血清一氧化氮合酶活性， 改善腦梗死后腦水腫， 其作用 與甘露醇改善腦水腫的作用相類似 ［3， 5 ］ 。通過觀察井 穴放血和薏苡仁對(duì)大腦中動(dòng)脈栓塞(MCAo)大鼠局灶 性腦缺血損傷后腦水腫的影響及其時(shí)效關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)井 穴放血對(duì)腦缺血后48 h、 72 h 腦水腫有改善作用， 水腫 腦組織存在灰質(zhì)水腫和白質(zhì)水腫之別， 該研究并未發(fā) 現(xiàn)井穴放血對(duì)腦組織白質(zhì)水腫有選擇性治療作用 ［6 ］ 。

1. 2 井穴刺絡(luò)放血法對(duì)顱腦創(chuàng)傷性腦水腫的干預(yù)效 應(yīng)

臨床井穴刺絡(luò)放血和亞低溫療法已經(jīng)廣泛用于腦 病尤其是血管性腦病和顱腦外傷急救治療， 實(shí)驗(yàn)研究 證實(shí)兩種療法均對(duì)腦神經(jīng)有保護(hù)作用。撞擊損傷建立 大鼠顱腦創(chuàng)傷(TBI)模型， 造模后即刻給予十二井穴 刺絡(luò)放血及亞低溫冰毯治療， 結(jié)果顯示顱腦損傷后 48 h， 十二井穴刺絡(luò)放血和亞低溫均可以降低神經(jīng)功能缺 陷評(píng)分及血腦屏障通透性， 可以減輕腦水腫， 對(duì)損傷腦 組織有神經(jīng)保護(hù)作用， 二者聯(lián)合療效更明顯 ［7 －9 ］ 。

2 井穴刺絡(luò)放血法對(duì)腦水腫干預(yù)效應(yīng)的中西醫(yī)理論 依據(jù)

2. 1 井穴刺絡(luò)放血法干預(yù)腦水腫的中醫(yī)理論依據(jù) 井穴刺絡(luò)放血療法是中醫(yī)急救傳統(tǒng)醫(yī)療措施之 一， 古醫(yī)籍多有記載， 羅天益《衛(wèi)生寶鑒》 中有中風(fēng)治 療的大接經(jīng)氣刺法， 中風(fēng)是因經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通、 各經(jīng) 絡(luò)經(jīng)氣不能交匯環(huán)周運(yùn)行所致， 井穴為陰陽經(jīng)經(jīng)氣相 交匯之處， 針刺十二經(jīng)井穴可通調(diào)十二經(jīng)經(jīng)氣， 經(jīng)氣通 達(dá)則氣血暢運(yùn) 。《古今醫(yī)鑒》 有“一切初中風(fēng)、 中氣昏 倒不知人事……急以三棱針刺手中指甲角十二井穴， 將去惡血 。 ” 《醫(yī)宗金鑒》 曰 :“商陽主刺卒中風(fēng)， 暴仆昏 沉痰澀壅， 少商、 中沖、 關(guān)沖、 少澤、 商陽， 使氣血流行， 乃起死回生救急之妙穴。 ” 古文獻(xiàn)多有記載井穴急救 中風(fēng)是古代常用之法， 臨床運(yùn)用廣泛， 療效肯定。周身 百脈上達(dá)于腦， 腦為神明之府， 與身體其他臟器相比， 腦絡(luò)易損腦脈易傷， 陰陽失衡臟腑氣機(jī)失調(diào)， 氣血瘀阻 脈絡(luò)或絡(luò)破血溢， 腦脈氣滯血瘀致清竅被擾， 氣血津液 或瘀滯脈內(nèi)或隨氣外脫溢出瘀結(jié)于脈外， 出現(xiàn)瘀血水 濕痰飲， 痰瘀交阻水瘀互結(jié)導(dǎo)致腦水腫的形成 ［10 ］ ， 針 對(duì)腦水腫的病因病機(jī)， 井穴刺絡(luò)放血法恰有交通陰陽， 醒腦開竅， 祛瘀通絡(luò)的作用， 此外， 中醫(yī)標(biāo)本根結(jié)理論 強(qiáng)調(diào)了人體四肢與頭身的密切聯(lián)系， 說明四肢肘膝以 下的特定穴治療遠(yuǎn)離腧穴部位的臟腑及頭面五官疾 病， 頭身部穴位治療四肢疾病有其生理基礎(chǔ)， 是臨床治 療 “上病下取 ” “下病上取” 的理論依據(jù)， 也是井穴治療 腦病腦水腫的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

2. 2 井穴刺絡(luò)放血法干預(yù)腦水腫的西醫(yī)理論依據(jù) 神經(jīng)發(fā)育方面， 在中樞神經(jīng)發(fā)育過程中出生最早 的神經(jīng)元遷移的距離最近， 而較晚出生的神經(jīng)元?jiǎng)t會(huì) 遷移的較遠(yuǎn)， 這種自內(nèi)而外的遷移規(guī)律可提示刺激神 經(jīng)末梢聚集豐富的肢體末端可能激發(fā)這一通路上的其 他神經(jīng)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列影響。

神經(jīng)解剖方面， 20 世紀(jì)潘菲爾德與拉斯穆森繪制 的大腦皮層功能定位圖(即“矮人圖” ) ［12 ］ ， 從神經(jīng)解 剖學(xué)角度較好闡釋了神經(jīng)系統(tǒng)與井穴刺絡(luò)放血效應(yīng)之 間的關(guān)系。軀體神經(jīng)與血管壁上的植物神經(jīng)是刺絡(luò)針 刺效應(yīng)傳入途徑， 而且中樞腎上腺素能受體與膽堿能 受體在此傳導(dǎo)過程中也起了重要作用 ［11 ］ ， 井穴刺激效 應(yīng)與人體神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)都有著復(fù)雜的聯(lián)系， 井穴 刺絡(luò)放血干預(yù)腦水腫的效應(yīng)有一定的神經(jīng)解剖學(xué)基 礎(chǔ)。

2. 3 井穴刺絡(luò)放血法放血和放血量的文獻(xiàn)依據(jù) 針刺出血量古今文獻(xiàn)迄今為止沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)記 載， 文獻(xiàn)中有 “出血如豆” ， 有 “微出血” 又或有 “盈斗盈 升” 的記錄 ?！秲?nèi)經(jīng)》 有云 :“凡血絡(luò)有邪者， 必盡去之， 若血射出而黑， 必會(huì)變色見赤為止， 否則病必不除而反 為害” 又有 “瘦者淺刺少出血， 肥者深刺多出血。 ” 現(xiàn)代臨床應(yīng)用井穴放血量的掌握多根據(jù)患者的年 齡大小、 體質(zhì)強(qiáng)弱、 病程長(zhǎng)短和病情輕重以及就診時(shí)患 者的精神狀況等方面綜合運(yùn)用， 靈活掌握， 有研究報(bào)道 在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí) ［13 ］ ， 放血量是依據(jù)患者病 變局部的紅腫狀態(tài)、 臨床癥狀、 疼痛程度、 相關(guān)體征和 血尿酸值高低來決定多少的， 放血量由 10 ～ 50mL 不 等。不管臨床對(duì)井穴放血量如何選擇決定， 都應(yīng)遵循 對(duì)放血量的把握應(yīng)以瀉血祛邪而不傷正為基本原則。 周國平等 ［14 ］ 研究表明， 井穴放血與不放血療效上是有 差別的， 手十二井穴刺絡(luò)放血可使正?；蚰X缺血狀態(tài) 家兔腦血流圖波幅顯著升高且改善腦部血液微循環(huán)， 不放血組無此療效并且曲池穴放血也與井穴放血療效 有差異。因此井穴放血的這一效應(yīng)是放血、 疼痛和穴 位特異性綜合作用的結(jié)果， 由此推想放血在井穴刺絡(luò) 放血療法干預(yù)腦水腫治療中亦起到了不可或缺的重要作用。

3 井穴刺絡(luò)放血法干預(yù)腦水腫的效應(yīng)機(jī)制研究

3. 1 現(xiàn)代臨床研究

缺血性及出血性中風(fēng)， 由于腦微循環(huán)系統(tǒng)紊亂， 血 管自身調(diào)節(jié)失常， 血腦屏障功能障礙， 從而導(dǎo)致腦組織 水腫， 隨著中風(fēng)后血壓的波動(dòng)， 腦組織損傷和腦水腫也 逐漸惡化， 因此認(rèn)為控制血壓對(duì)減輕中風(fēng)后腦水腫有 重要意義?，F(xiàn)代臨床研究表明 ［15 －20 ］ ， 井穴放血療法可 改善中風(fēng)患者意識(shí)狀態(tài)， 對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)有雙向良 性調(diào)整作用， 井穴放血尤其對(duì)中風(fēng)初期損傷面積小的 患者改善其意識(shí)狀態(tài)的效果較好， 可使患者心率加快， 收縮期血壓上升;而對(duì)中等程度意識(shí)障礙患者井穴放 血也有顯著的醒神作用， 尤以病程短于 12 小時(shí)以內(nèi)的 患者影響最大。頭針結(jié)合井穴放血法對(duì)急性腦梗死患 者早期運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、 神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常活動(dòng) 能力的改善有積極促進(jìn)作用。十二井穴刺絡(luò)放血配合 中藥治療急性缺血性卒中， 井穴刺絡(luò)放血可顯著改善 患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分、 生活能力評(píng)分、 血液流變學(xué)等 指標(biāo)。井穴刺絡(luò)放血可改善癡呆患者社會(huì)活動(dòng)能力損 傷， 促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高， 足少陰井穴針刺干預(yù)可 對(duì)中毒性腦病患者有促醒效應(yīng)。臨床使用井穴刺絡(luò)放 血配合體針治療腦血管病意識(shí)障礙患者， 效果優(yōu)于西 藥治療組。神經(jīng)功能缺損評(píng)分及上、 下肢功能評(píng)分評(píng) 估井穴刺絡(luò)放血及薏苡仁治療創(chuàng)傷性腦梗死的療效， 常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上， 井穴放血及薏苡仁均可 明顯改善患者患肢活動(dòng)能力并減輕神經(jīng)功能損傷， 二 者結(jié)合運(yùn)用療效更佳 ［21 ］ 。將腦外科中、 重度意識(shí)障礙 患者隨機(jī)分為藥物組及針?biāo)幗Y(jié)合組， 在常規(guī)基礎(chǔ)治療 的前提下， 針灸強(qiáng)刺激井穴、 水溝穴并且給予百會(huì)穴、 四神聰、 神庭穴、 本神穴電針刺激， 藥物組僅常規(guī)基礎(chǔ) 治療無針刺， 發(fā)現(xiàn)井穴針刺干預(yù)對(duì)患者意識(shí)的恢復(fù)有 明顯促進(jìn)作用并且可明顯縮短治療時(shí)間 ［22 ］ 。觀察 56 例急性重型顱腦創(chuàng)傷患者井穴刺絡(luò)放血和薏苡仁鼻飼 的干預(yù)效應(yīng)， 評(píng)估 GCS 評(píng)分發(fā)現(xiàn)手十二井穴放血和薏 苡仁鼻飼有改善重型顱腦創(chuàng)傷患者意識(shí)狀態(tài)和升高收 縮期血壓的作用， 治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)和不良事 件 ［23 ］ 。

總之， 井穴放血在腦梗塞、 癡呆、 中毒性腦病、 重型 顱腦損傷等腦病患者意識(shí)狀態(tài)， 生命體征， 神經(jīng)功能損 傷， 肢體運(yùn)動(dòng)功能損傷、 顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)等方面都有較 好的改善作用， 因此對(duì)多種腦病所致腦水腫有積極干 預(yù)效應(yīng)， 早期介入治療具有重要意義。

3. 2 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究

腦水腫根據(jù)血腦屏障(BBB)受損情況分為血管源 性腦水腫(VEB)和細(xì)胞毒性腦水腫。BBB 通透性增 加導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白和水分外滲是 VEB 的形 成機(jī)制， 特點(diǎn)是白質(zhì)水腫明顯重于灰質(zhì)， 鈣超載， Na + － K + 穩(wěn)態(tài)失衡。細(xì)胞毒性腦水腫是由于病理因素導(dǎo) 致細(xì)胞毒性物質(zhì)堆積(如自由基等)從而使腦細(xì)胞能 量代謝發(fā)生障礙。基本上大部分腦病繼發(fā)腦水腫都是 細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫共同存在的。

3. 2. 1 調(diào)節(jié)腦血流量， 改善微循環(huán) 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究表 明 ［24 －31 ］ ， 井穴刺絡(luò)放血有調(diào)節(jié)腦血流量的作用， 可升 高正常或腦缺血狀態(tài)家兔腦血流圖波幅， 改善腦微循 環(huán)， 井穴刺絡(luò)放血可能通過刺破指尖淺靜脈放血， 攪動(dòng) 末梢動(dòng)靜脈吻合部血流， 并且刺激血管壁通過調(diào)節(jié)血 管血流剪切力來影響內(nèi)皮細(xì)胞分泌代謝， 甚至可能引 發(fā)激素效應(yīng)， 進(jìn)而促進(jìn)進(jìn)一步的生理病理反應(yīng)， 影響血 液流變性， 甚至影響全身特別是腦內(nèi)血流， 從而改善腦 部供血情況， 緩解腦水腫， 保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞正常調(diào)控活 動(dòng)。

3. 2. 2 糾正離子穩(wěn)態(tài)失衡， 減輕代謝產(chǎn)物毒性 井穴 放血可使急性局灶性腦缺血模型大鼠缺血區(qū)局部腦組 織 O 2 分壓升高和 H + 濃度下降， 糾正因急性缺血性損 傷造成的腦組織低氧狀態(tài)和酸中毒， 阻止胞外 Ca 2 + 的 胞內(nèi)遷移， 降低腦組織缺血后升高的 EAA(興奮性氨 基酸)、 NO 2 － 濃度， 促進(jìn)細(xì)胞神經(jīng)毒性減輕， 從而改善 預(yù)后;井穴刺絡(luò)放血可使實(shí)驗(yàn)性腦缺血大鼠缺血區(qū)細(xì) 胞外液中 K + 濃度上升幅度減小并且減小 Na + 濃度下 降幅度， 使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起腦水腫的 Na + 減少， 從而可 維持細(xì)胞離子穩(wěn)態(tài)， 緩解因細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)失衡而 引起的細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)生與發(fā)展， 對(duì)大鼠血液中 伊文思藍(lán)血腦屏障通過率有積極影響 ［32 －35 ］ ， 從而起到 急救作用。

3. 3. 3 促神經(jīng)體液調(diào)節(jié)， 改善淋巴循環(huán) 井穴刺絡(luò)放 血中針刺所造成的這種機(jī)械刺激能夠使全身血液循環(huán) 加快， 促進(jìn)腦部血液供應(yīng)的增加并且有利于腦內(nèi)腦組 織側(cè)枝循環(huán)的形成， 進(jìn)而促進(jìn)對(duì)腦部各種組織細(xì)胞供 血供氧能力的提高， 從而可減輕壞死組織周邊半暗帶 組織水腫， 進(jìn)而有促星型膠質(zhì)細(xì)胞增殖， 改善其神經(jīng)修 復(fù)能力的作用 ［36 ］ 。針刺放血信號(hào)的傳入途徑有軀體 神經(jīng)和血管壁上的自主神經(jīng)共同作用， 井穴刺絡(luò)放血 對(duì) ＲEG 的影響主要受膽堿能神經(jīng)和腎上腺素能神經(jīng) 的共同調(diào)控， 其中 α 受體以及 M 受體起了重要作用。 皮膚是動(dòng)物體最大的一個(gè)器官， 它具有多種復(fù)雜各異 的功能。皮膚是一個(gè)神經(jīng) － 內(nèi)分泌 － 免疫應(yīng)答復(fù)雜網(wǎng) 絡(luò)， 含有多種神經(jīng)遞質(zhì)和活性成分。內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)纖 維含有的 P 物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGＲP)均為感 覺神經(jīng)特異性遞質(zhì)， 相當(dāng)于井穴放血針刺刺激信號(hào)的 機(jī)械能感受器， 接收針刺信號(hào)后可引起局部釋放 SP 和 CGＲP。P 物質(zhì)可以激活肥大細(xì)胞從而引起胞內(nèi) Ca 2 + 外流和組織細(xì)胞脫顆粒， 組織胺等化學(xué)物質(zhì)的釋 放可造成局部微血管擴(kuò)張、 通透性增加從而導(dǎo)致血管 外組織液增多， 淋巴液回流增加 ［37 ］ 從而促進(jìn)淋巴循 環(huán)， 故而淋巴系統(tǒng)可能在井穴放血的針刺起效機(jī)制中 發(fā)揮作用 ［38 ］ 。而手指末端井穴放血本身就可促進(jìn)局 部微循環(huán)發(fā)生變化， 促進(jìn)淋巴液回流， 影響體液循環(huán)代 謝， 進(jìn)而影響腦水腫發(fā)展進(jìn)程。

4 小結(jié)

井穴刺絡(luò)放血法古今臨床應(yīng)用廣泛， 療效肯定， 尤 其是應(yīng)用于腦病急救， 腦水腫是臨床多種腦病常見嚴(yán) 重并發(fā)癥之一， 井穴刺絡(luò)放血法應(yīng)用于腦水腫的治療 研究報(bào)道較少， 處于近幾年剛剛起步階段， 療效肯定， 機(jī)制未明， 總結(jié)分析井穴刺絡(luò)放血對(duì)各種疾病誘發(fā)的腦水腫的干預(yù)效應(yīng)和中西醫(yī)理論基礎(chǔ)與效應(yīng)機(jī)制， 為 井穴刺絡(luò)放血療法在腦病中的應(yīng)用提供一定參考。

來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：高靚 韓寶杰 李蘭媛