脊柱肌肉功能評估

肌肉整體功能評估

上肢肌肉功能評估（一）

神經(jīng)元及神經(jīng)纖維

神經(jīng)的血供

神經(jīng)損傷原因

1 骨纖維管卡壓：缺血

2 疾病，缺鈣導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮

3 筋膜肌肉的壓迫

4 無菌性炎癥

多處卡壓綜合征

1973年Upton和Mccomas臨床觀察到腕管綜合征及尺神經(jīng)病變中可以找到頸神經(jīng)根病變的證明并指出糖尿病之所以易出現(xiàn)腕管綜合征是由于神經(jīng)多處卡壓：每處壓迫不足以產(chǎn)生任何癥狀，而他們加起來可能出現(xiàn)癥狀

如腕橫韌帶已對正中神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，但是沒有癥狀，隨著年齡的增加，一旦出現(xiàn)頸椎病或胸廓出口綜合征，此時將出現(xiàn)典型癥狀

頑固性網(wǎng)球肘(C7卡壓)

1873年Runge首次描述了肘外側(cè)疼痛的癥狀，并命名為網(wǎng)球肘，1882年Morris提出肱骨外上髁炎，一個多世紀(jì)來，一直認(rèn)為這是網(wǎng)球肘的病因，1963年Somerville，1965年喬若愚，1966年Capener認(rèn)為網(wǎng)球肘和骨間后神經(jīng)卡壓有關(guān)

網(wǎng)球肘，特別是頑固性網(wǎng)球肘，其原因是橈神經(jīng)或骨間背神經(jīng)向肱骨外上髁

小分支受壓產(chǎn)生，如果有頸神經(jīng)受壓（間盤、斜角肌、胸小肌），肱骨外上

 稍有病變，就會出現(xiàn)網(wǎng)球肘頸部受壓不解除，很難治愈；一旦頸部得到松   解，網(wǎng)球肘隨之緩解；若頸部和肘部壓迫嚴(yán)重則需處理兩者

正中神經(jīng)來源

臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束的內(nèi)側(cè)根和外側(cè)根匯合而成

正中神經(jīng)走形

神經(jīng)干沿著肱二頭肌內(nèi)側(cè)肌間溝下行，通過Struthers韌帶，到達(dá)肘窩

 繼續(xù)向下穿旋前圓肌（2個頭）和指淺屈肌鍵弓，在前臂正中下行，到達(dá)腕部

于橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間，進(jìn)入屈肌支持帶深面的腕管，最后分布至

掌

肌支

通過旋前圓肌兩頭之間時，發(fā)出運(yùn)動支①旋前圓肌;②橈側(cè)腕屈肌;③掌長?、苤笢\屈肌

通過旋前圓肌兩頭之間后，發(fā)出前骨間神經(jīng)①拇長屈肌;②指深屈肌③旋前方肌

掌皮支

相關(guān)卡壓包括

1 前斜角肌綜合征

2 胸小肌，鎖骨下肌

3 肱骨髁上棘綜合征有肱骨髁上棘者，其中2/3有Struthers韌帶將肱骨內(nèi)上髁與髁上棘連接起來，形成骨纖維管，管內(nèi)穿行正中神經(jīng)和肱動脈，正中神經(jīng)和

動脈可以被韌帶卡壓即為此癥（抗阻屈肘120-135°）

4 肱二頭腱膜

旋前圓肌綜合征：旋前圓肌下方有正中神經(jīng)，當(dāng)此肌肉損傷時，可出現(xiàn)卡壓癥狀。

觸診神經(jīng)位于：內(nèi)上髁上、外各2橫指

5 指淺屈肌腱弓

抗阻，屈中指，誘發(fā)前臂疼痛

6 腕管綜合征：腕橫韌帶與腕骨（由鉤骨、頭骨、大多角骨、小多角骨等組成

構(gòu)成骨一纖維性管道：長2cm，寬2.5cm

旋前圓肌(C67)查體：伸肘（利于其發(fā)力），抗阻旋前

橈側(cè)腕屈肌(C6、C7)查體

指淺屈肌(C8、T1,)查體

尺側(cè)腕屈肌

指深屈肌(C8、T1)查體：正中N-第2指、部分第3指；尺神經(jīng)-第3指部分，第4、5

拇長屈肌(C8、TI)查體

拇長屈肌、指深屈肌(骨間前神經(jīng))

旋前方肌C7、C8)查體：屈肘抑制旋前圓肌

拇短展?。?/span>C8 、T1）查體

拇短屈肌(C8、T1)查體：分為深、淺兩個頭
淺頭：正中神經(jīng)；深頭：尺神經(jīng)

拇對掌肌 (C8、T1)查體

第一蚓狀肌(C8、T1)查體

大魚際：掌皮支

腕管綜合征

橈側(cè)半手掌，1、2、3指酸痛，震動覺減退

大魚際客觀感覺檢查正常，主訴此區(qū)疼痛

phalen試驗：屈腕試驗，屈腕1min出現(xiàn)癥狀為陽性

反phalen試驗：腕背伸試驗

骨間前神經(jīng)損傷

出現(xiàn)運(yùn)動障礙，無疼痛

第1,2指拿捏物品笨拙、無力

腱膜損傷

肱二頭肌腱膜損傷：腱膜間接和尺骨相連，當(dāng)腱膜增厚、肥大的肱肌，可損傷正中N導(dǎo)致肘部疼痛，部分前臂在旋后位對抗阻力屈曲30s可出現(xiàn)癥狀

旋前圓肌綜合征：不影響旋前圓肌，前臂近端鈍痛，旋前時鈍痛

指淺屈肌壓迫：類似旋前圓肌綜合征，用力屈曲第2-5近端指間關(guān)節(jié)（指淺屈肌），可引發(fā)癥狀

尺神經(jīng)

發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束（C7～T1），離開胸廓后向下穿過腋部進(jìn)入上臂，位于肱動脈內(nèi)側(cè)，與正中神經(jīng)、前臂皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行在共同的神經(jīng)血管鞘內(nèi)

在喙肱肌止點(diǎn)水平，尺神經(jīng)離開神經(jīng)血管束穿過內(nèi)側(cè)肌間隔達(dá)到上臂后部，然后沿著肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭旁的尺神經(jīng)溝下降到肘部

在尺神經(jīng)穿出內(nèi)側(cè)肌間隔處，周圍深筋膜圍繞尺神經(jīng)在肱三頭肌間溝走行，此處為Struthers弓（內(nèi)上髁上8cm）

   繼而斜行向下經(jīng)過肘尺管，然后在肘尺腱弓（肱骨和尺骨頭間的深筋膜，尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)，位于內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴連線遠(yuǎn)端1-2.5cm）下方走形，進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌肌腹，下行至腕部

屈肘，尺側(cè)腕屈肌張力增加，尺神經(jīng)易出現(xiàn)卡壓

尺側(cè)腕屈肌收縮時（屈腕）尺神經(jīng)易出現(xiàn)卡壓

前臂

尺神經(jīng)在尺側(cè)腕屈肌深面，指深屈肌淺層，前臂遠(yuǎn)端1/3淺出，走形在尺側(cè)腕屈肌和指淺屈肌之間

尺神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端1/2發(fā)出：背側(cè)皮支；掌側(cè)皮支

尺掌側(cè)皮神經(jīng)在前臂中遠(yuǎn)部由尺神經(jīng)發(fā)出，下行至Guyon管，支配小魚際皮膚

終支

在豌豆骨外下方分為淺、深兩支。

深支：分布于小魚際肌，拇收肌，骨間掌側(cè)肌及其第3、4蚓狀肌

淺支：分布于小指掌面皮膚和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚

易損傷部位

（1）肘尺管：骨纖維性溝，前界為內(nèi)上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內(nèi)界為纖維腱膜性結(jié)構(gòu)

（2）尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間

（3）穿出尺側(cè)腕屈肌處：神經(jīng)從肘尺管處進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)行10cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間，穿出點(diǎn)（距離腕橫紋7cm）可被筋膜組織卡壓

Guyon管：豌豆骨的橈側(cè)

Guyon管的解剖

位于小魚際區(qū)的近端

   豌豆骨和鉤骨鉤之間

 上方：腕掌側(cè)韌帶

 尺側(cè)：豌豆骨

 橈側(cè)：鉤狀骨

 深面：腕橫韌帶

Guyon管體表投影

（5）斜角肌和胸小肌

尺側(cè)腕屈肌(C7~ T1)查體：穩(wěn)定豌豆骨，囑患者外展小指。在腕關(guān)節(jié)近端觀察及觸診尺側(cè)腕屈肌。當(dāng)尺側(cè)腕屈肌收縮，穩(wěn)定豌豆骨后，小指展肌方可發(fā)揮作用

指深屈肌(G8、1T)查體：4,5指

小指展肌(C8、T1)查體

小指屈肌(C8、 T1)查體

小指對掌肌(C8、T1)查體

第一背側(cè)骨間肌(C8、T1)查體

第二掌側(cè)骨間肌(C8、T1)查體

拇內(nèi)收肌(C8、T1)查體

拇短屈肌(C8、T1)查體（尺神經(jīng)和正中神經(jīng)）

尺神經(jīng)完全損傷

1原因：外傷、腋杖，垂于椅后

 2損傷表現(xiàn)手部精細(xì)協(xié)調(diào)動作喪失，感覺喪失

 3感覺異常超過掌橫紋上方2cm→前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)束，C8損傷

4爪型手：4,5掌指關(guān)節(jié)過伸（3,4蚯狀肌癱瘓）

5 Froment癥

令患者按如圖方式撕紙由于 內(nèi)收肌癱瘓，從而拇長屈肌代償（正中N）

鷹嘴撞擊

原因：長時間屈肘（睡眠或工作），外傷，睡眠肘關(guān)節(jié)伸直壓在硬質(zhì)物品

癥狀：4,5指感覺改變；扣扣子或?qū)懽值仁植烤?xì)動作變得笨拙，手指同步屈曲和伸直（辨認(rèn)早起爪型手），握力測試

誘發(fā)方式：屈曲肘關(guān)節(jié)1min

屈肌和旋前肌筋膜

原因：與反復(fù)前臂旋前和屈腕有關(guān)

部位：前臂中部近端（距離內(nèi)上髁5cm），尺神經(jīng)通過尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間的部位

背尺側(cè)皮神經(jīng)

部位：由尺神經(jīng)分支后穿過尺側(cè)腕屈肌腱和尺骨之間進(jìn)入手背側(cè)處

 表現(xiàn)：手背內(nèi)側(cè)1/3感覺異常

Guyon管損傷

1尺神經(jīng)進(jìn)入Guyon管前：

原因：腱鞘囊腫、骨折；癥狀-4,5指掌面內(nèi)側(cè)半感覺異常，未涉及掌尺側(cè)皮神經(jīng)，小魚際感覺不受影響，爪型手

2深在運(yùn)動支：沒有皮支損傷，小魚際萎縮

3淺層感覺支

（腕部壓迫，與使用電腦，騎車等有關(guān)）