作者：楊盼  李剛

本研究的目的是監(jiān)測X線檢查對口腔頰黏膜脫落細(xì)胞的遺傳毒性和細(xì)胞毒性效應(yīng)以及研究這些效應(yīng)與其口腔黏膜累積吸收劑量之間的關(guān)系。對98例受試者進(jìn)行不同的口腔X線片檢查，在檢查前和檢查后10天分別收集其口腔頰黏膜脫落細(xì)胞。對脫落細(xì)胞進(jìn)行Feulgen和快速綠色染色，并在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察分析，計數(shù)微核與其他細(xì)胞的細(xì)胞率。采用人體模型和劑量芯片的方法計算頰黏膜的累積吸收劑量，劑量范圍在0.18~3.54 mGy之間。實驗結(jié)果表明X線檢查前后微核細(xì)胞率（P＝0.008）、核固縮率（P＜0.001）以及核溶解細(xì)胞率（P＝0.0021）具有顯著性差異。吸收劑量低于1 mGy的受試者頰黏膜細(xì)胞中，實驗結(jié)果顯示X線檢查前后核溶解細(xì)胞率（P＝0.0313）有統(tǒng)計學(xué)差異，其余細(xì)胞率均無顯著性差異。此外，細(xì)胞變化率與口腔黏膜累積吸收劑量具有相關(guān)性（r＝0.25，P＝0.0118）。

當(dāng)進(jìn)行一系列包括CBCT在內(nèi)的口腔X線檢查時，口腔頰黏膜微核細(xì)胞率會相應(yīng)增加。

口腔頜面診斷用X線一直是口腔臨床中廣泛應(yīng)用的診斷方法，隨著三維影像技術(shù)的發(fā)展，口腔頜面錐形束CT（Cone Beam CT，CBCT）廣泛應(yīng)用于口腔臨床診斷醫(yī)學(xué)。由于CBCT分辨率較高，且成像迅速，對硬組織成像效果好，尤其對于確定牙齒根管數(shù)目、口腔種植檢查、口腔頜面部囊腫、骨折以及口腔頜面部畸形等疾病等診斷上比曲面體層片所獲得的二維圖像更為精準(zhǔn)，可以為醫(yī)生制定完善的術(shù)前方案提供更為可靠的依據(jù)，深受口腔臨床醫(yī)師及科研工作者的青睞。與此同時，患者接受來自口腔診斷用X線的放射劑量也在不斷增加。

口腔X線平片檢查根據(jù)臨床需要主要分為口內(nèi)和口外X線檢查兩大類，口內(nèi)X線平片檢查主要包括根尖片、合翼片和咬合片。

最常用的口外X線平片檢查主要有曲面體層、頭顱正位片和頭顱側(cè)位片。一般來說，拍攝一張曲面體層片時，患者接受的有效劑量在3.85~30 μSv之間；拍攝一張頭顱正位片或一張頭顱側(cè)位片接受的有效劑量不高于6 μSv。與口腔常用的X線平片檢查不同，口腔頜面錐形束CT是能夠提供三維影像的X線檢查技術(shù)。2014年JB Ludlow等人對以往文獻(xiàn)報道的關(guān)于CBCT劑量的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示平均成人大視野投照有效劑量均值212 μSv,中視野177μSv，小視野84 μSv；平均兒童大/中視野投照有效劑量均值為175 μSv，小視野103 μSv。不同品牌、不同型號的CBCT機器檢查，患者的有效劑量差別很大。

已有諸多研究表明，放射線對人體的損傷作用具有累積性，且放射線的生物學(xué)隨機效應(yīng)具有難以預(yù)測性，多次低劑量輻射可能對人體造成的潛在危害已引起了國內(nèi)外醫(yī)師和大眾的廣泛關(guān)注。

微核是指位于細(xì)胞胞漿內(nèi)且獨立于主細(xì)胞核之外的核小體。主要是外界損害因素（生物、物理、化學(xué)等因素）作用于細(xì)胞后，導(dǎo)致細(xì)胞染色體的丟失或斷裂，從而在胞漿中形成的一個或數(shù)個小核結(jié)構(gòu)。微核試驗通過檢測總體細(xì)胞中微核細(xì)胞的率，來檢測各種藥物、放射線、有毒化學(xué)物質(zhì)的遺傳毒性，從而反應(yīng)其對人體細(xì)胞或體外培養(yǎng)細(xì)胞遺傳學(xué)損傷的一個重要方法。微核實驗作為一種快速、簡便、經(jīng)濟的檢測方法，已成為監(jiān)測輻射生物學(xué)的常規(guī)分析手段。為了研究不同累積劑量X射線檢查后對人體所造成的生物學(xué)效應(yīng)，本研究采用了頰黏膜微核實驗的方法，通過對微核細(xì)胞率以及凋亡細(xì)胞（染色質(zhì)固縮細(xì)胞、核碎裂細(xì)胞、核固縮細(xì)胞、核溶解細(xì)胞）率進(jìn)行分析來監(jiān)測X線檢查對口腔頰黏膜脫落細(xì)胞的遺傳毒性和細(xì)胞毒性效應(yīng)。

本研究共納入來自北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科及正頜外科的受試者98例，所接受X線檢查劑量如表1所示。

實驗中所觀察到的細(xì)胞如圖1所示。

表1 X線檢查的拍攝片位、放射劑量及受試人數(shù)

圖1 實驗中觀察到的各種類型細(xì)胞圖例：

a.基底細(xì)胞 b.雙核細(xì)胞 c.微核細(xì)胞 d.核芽細(xì)胞 

e.染色質(zhì)固縮細(xì)胞 f.核固縮細(xì)胞g.核碎裂細(xì)胞 h.核溶解細(xì)胞

98例受試者X線檢查前后各細(xì)胞率改變?nèi)绫?所示，X線檢查前后微核細(xì)胞率（P＝0.008），核固縮率（P＜0.001）以及核溶解細(xì)胞率（P＝0.0021）具有顯著性差異。大劑量組受試者X線檢查前后各細(xì)胞率改變?nèi)绫?所示，X線檢查前后微核細(xì)胞率（P＝0.0098），核固縮率（P=0.0001）以及核溶解細(xì)胞率（P＝0.0003）具有顯著性差異。小劑量組受試者X線檢查前后各細(xì)胞率改變?nèi)绫?所示，實驗結(jié)果顯示X線檢查前后核溶解細(xì)胞率（P＝0.0313）有統(tǒng)計學(xué)差異，其余細(xì)胞率均無顯著性差異。對各種細(xì)胞變化率與口腔黏膜累積吸收劑量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)微核細(xì)胞率與吸收劑量具有相關(guān)性（r＝0.25，P＝0.0118），結(jié)果如表5所示。

表2  98例受試者X線檢查前后每1000個細(xì)胞中各類型細(xì)胞均數(shù)，中位數(shù)以及四分位數(shù)

注:*為小于顯著性水平0.05

表3  大劑量受試者X線檢查前后每1000個細(xì)胞中各類型細(xì)胞均數(shù)及四分位數(shù)

注:*為小于顯著性水平0.05

表4 小劑量組受試者X線檢查前后每1000個細(xì)胞中各類型細(xì)胞均數(shù)及四分位數(shù)

注:*為小于顯著性水平0.05

表5 各種細(xì)胞變化率與口腔黏膜累積吸收劑量的Spearman秩相關(guān)系數(shù)和P值

注:*為小于顯著性水平0.05

此外，在本研究中，大劑量組中有9名受試者年齡低于18歲者，小劑量組中有8名受試者年齡低于18歲者。分別對大劑量組及小劑量組中年齡大于18歲及小于18歲者的細(xì)胞率進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.118~0.729以及P=0.080~1.0)。

本研究表明，一系列口腔X射線檢查后，微核細(xì)胞率顯著增加。然而，僅對低劑量組進(jìn)行分析，微核細(xì)胞率前后變化不明顯。這與此前的研究相一致，證實了口腔X線平片檢查與基因誘變無顯著性相關(guān)。

此前的研究表明，核溶解細(xì)胞率、核固縮細(xì)胞以及核碎裂細(xì)胞在口腔X線平片檢查后顯著增加。然而，在本研究中只有核溶解細(xì)胞率在口腔X線平片檢查后顯著增加?？赡茉驗樵诘蛣┝拷M的研究中，本實驗的樣本量相對較少。在大劑量組中，核固縮及核溶解細(xì)胞率在X線檢查前后具有顯著性差異。這些結(jié)果驗證了口腔X線檢查可促進(jìn)口腔黏膜的細(xì)胞毒性效應(yīng)。

通過觀察X射線照射前后的細(xì)胞變化率進(jìn)一步揭示口腔X射線檢查的累積劑量與遺傳毒性和細(xì)胞毒性效應(yīng)之間的關(guān)系。

雖然實驗結(jié)果表明口腔頰黏膜微核細(xì)胞的變化率及累積吸收劑量之間存在相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)僅為0.250，屬于邊界值。

結(jié)果表明兩者之間幾乎沒有關(guān)系或僅有少量關(guān)系。擴大樣本可能將進(jìn)一步揭示這種關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)行CBCT檢查后累積吸收劑量顯著增加，這也間接的證明了CBCT的輻射劑量顯著高于傳統(tǒng)X線片檢查。

位于基底層的細(xì)胞具有分裂增值的能力，通過基底層細(xì)胞的分裂增值，從而不斷補充表層脫落的上皮細(xì)胞。

而染色體損傷所導(dǎo)致的微核發(fā)生于上皮組織的基底層。

因此，在暴露于遺傳毒性劑后1到3周可以觀察脫落細(xì)胞中的最大微核率以及其他類型細(xì)胞率。

這也是本研究選擇了X射線照射后10天進(jìn)行取樣觀察的主要原因。

一些觀點認(rèn)為,年齡小于18歲的未成年人受到輻射的的風(fēng)險要高于成年人，尤其青少年風(fēng)險更高。

為了監(jiān)測不同年齡的效應(yīng)，將本研究納入的患者分為年齡大于18歲以及年齡小于18歲兩組。

結(jié)果表明，兩組受試者之間的遺傳毒性和細(xì)胞毒性效應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

這可能是由于本研究中年齡小于18歲的患者數(shù)量相對較少。

為了證明不同細(xì)胞改變率是由于X射線檢查引起的，我們抽取了其中8位受試者，一年半后再次進(jìn)行無X線檢查實驗。結(jié)果顯示10天前后各細(xì)胞率無統(tǒng)計學(xué)差異。因此證明微核細(xì)胞率的增加是由X線檢查所引起的。

雖然本實驗存在一定的局限性，如吸收劑量以身高在170~175 cm的男性為代表，因此可能與實際吸收劑量存在一定的偏差。但是如果考慮本實驗大劑量組僅有9名受試者低于18歲，而且小劑量組實驗結(jié)果與其他文獻(xiàn)報道相一致，我們有理由相信吸收劑量的偏差在可接受范圍之內(nèi)。