民事審判視角下保險合同案件的法律適用

——以D法院近五年來保險案件為分析樣本 

高宇涵[1]

       本文分為四部分。

       第一部分為D法院審理保險案件的基本情況和主要特點。本章對2013年以來D法院審理的保險合同案件的數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，分析總結(jié)出保險案件所呈現(xiàn)出來的特點。

       第二部分為保險合同案件中存在的主要問題。本章從民事審判角度指出保險合同案件審理中存在的問題，基于“誠信原則”所存在的“說明義務(wù)”是否盡到，此義務(wù)內(nèi)涵在法律規(guī)定上如何界定，保險合同作為格式條款存在缺陷，當(dāng)事人難以理解的問題。

       第三部分是D法院對保險合同相關(guān)問題的判斷標(biāo)準(zhǔn)。本章就保險合同審理過程中的相關(guān)問題進(jìn)行歸納，大致總結(jié)出六大問題。

       第四部分是D法院對保險合同審理中的幾點建議。本章針對D法院在審理保險合同案件中的問題提出四點建議。

以下正文：

一、D法院審理保險案件的基本情況和主要特點

       自2013年至2017年，D法院共受理各類保險合同糾紛案件64件，審結(jié)64件。這些案件表現(xiàn)出如下特點：

       1、財產(chǎn)保險合同案件呈逐年上升趨勢。保險合同案件中，人身保險合同案件42件，占總數(shù)的66%；財產(chǎn)保險合同案件24件，占34%。從總體來看，人身保險合同案件數(shù)量相對較多，但財產(chǎn)保險合同案件呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。

       2、保險合同案件絕大多數(shù)為投保人起訴保險人要求賠付。在64件案件中，保險公司作為原告起訴的僅有2件。保險公司拒絕賠付的主要理由是投保人、被保險人沒有履行如實告知義務(wù)。

       3、保險合同案件中，大多數(shù)案件當(dāng)事人對事故發(fā)生、損失情況等事實沒有太大爭議，標(biāo)的金額也不高，但對是否應(yīng)予理賠爭議卻很大。特別是保險代理人行為瑕疵，是造成糾紛的主要原因。從案件事實上看，存在保險代理人為吸攬投?？蛻籼摷傩麄?、虛假承諾和代為填寫投保單、代簽名等情況。另外，保險代理人為多發(fā)展客戶，只說明對投保人有利的內(nèi)容和解釋，不利的不說或輕描淡寫，不能讓投保人全面、正確認(rèn)識合同內(nèi)容，從而無法作出正確判斷。這種現(xiàn)象的普遍存在，也是目前許多案件保險公司敗訴的原因所在。

二、保險合同案件存在的主要問題

（一）投保人、保險人是否做到“最大誠信”難以界定

       在保險合同糾紛的審理過程中，很大一部分時間集中在雙方對投保人的“如實告知”義務(wù)和保險人的“明確說明”義務(wù)的爭論上。保險合同是“最大誠信”合同，“最大誠信”原則貫穿于保險合同的始終。但D法院目前審理的各類保險合同案件中反映出，在締結(jié)、履行保險合同過程中，投保人、保險人的“誠信”問題最難于確認(rèn)。在人身保險合同糾紛的審理過程中，有相當(dāng)一部分案件的爭議在于投保人、被保險人的患病情況是否屬于先得病后投保。常常是投保人申請理賠后，保險人才提出投保人或被保險人曾患有“關(guān)聯(lián)”疾病，但在投保申請書上未如實寫明病史，也存在保險公司在出險后才通過各種渠道了解到投保人、被保險人的既往病史進(jìn)而拒賠的情況。

（二）保險合同條款存在缺陷，導(dǎo)致審理難度增加

       主要表現(xiàn)在條款語言難懂、內(nèi)容復(fù)雜，格式條款安排不合理、不完善。保險合同普遍存在著老百姓不易看懂，條款設(shè)置上存在邏輯缺陷等情況，導(dǎo)致投保人、被保險人以及受益人難以理解合同內(nèi)容。如某人身保險合同糾紛中，投保人以患宮外孕要求理賠，保險公司以附加住院醫(yī)療保險條款中載明的被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕、絕育手術(shù)六種情況，作出拒賠決定。但上述六種情況之間既有并列又有包容，而且也沒有關(guān)于宮外孕和卵巢妊娠等情況的約定。鑒于該免責(zé)條款系保險公司提供的格式條款，按照法律規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險公司也沒有舉證證明已對該條款中責(zé)任免除的內(nèi)容曾向投保人作出明確說明。因此，D法院最終判決認(rèn)定，該條款是列舉式條款，投保人所出現(xiàn)的保險事故不屬于責(zé)任免除范圍，保險公司應(yīng)對投保人作出保險理賠，給付投保人保險金。

（三）保險人明確說明義務(wù)內(nèi)涵不清

       現(xiàn)行《保險法》第十八條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！狈蓪ΡｋU人不履行“明確說明”義務(wù)的行為設(shè)定了嚴(yán)重的法律后果，卻未就其內(nèi)涵作出界定，實踐中也產(chǎn)生了多種理解,先后出現(xiàn)過三種意見：

       （1）最高人民法院研究室批復(fù)：“明確說明”是指保險人對于免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

       （2）《最高人民法院關(guān)于審理保險糾紛案件若干問題的解釋》第七條：“保險法第十八條中的‘明確說明’是指，保險人在與投保人簽訂保險合同時，對于保險合同中所約定的有關(guān)保險人責(zé)任免除條款，應(yīng)當(dāng)在保險單上或者其他保險憑證上對有關(guān)免責(zé)條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出解釋?！?/span>

       （3） 中國人民銀行答復(fù)：“保險公司在機(jī)動車輛保險單背面完整、準(zhǔn)確地印上經(jīng)中國人民銀行審批或備案的機(jī)動車輛保險條款，即被認(rèn)為是履行了《保險法》規(guī)定的告知義務(wù)。投保人在保險單上簽字，是投保人對保險單即保險條款的有關(guān)內(nèi)容表示認(rèn)可并接受約定義務(wù)的行為?！?/span>

       上述三種意見，中國人民銀行所作的要求最低，而且該規(guī)定有與《保險法》不相符的地方，即保險人在保險單出具以后才履行就保險條款所負(fù)的說明義務(wù)?，F(xiàn)行的《保險法》基本采取了司法解釋的觀點，其第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹撘?guī)定在一定程度上增強(qiáng)了認(rèn)定明確說明義務(wù)的可操作性，但對履行義務(wù)應(yīng)實現(xiàn)的目的要求不夠。筆者認(rèn)為，最高人民法院研究室的意見更為合理，強(qiáng)調(diào)了明確說明義務(wù)應(yīng)當(dāng)達(dá)到“使投保人明了該條款的真實含義和法律后果”的效果。對于免責(zé)條款中的專門術(shù)語，普通人不易理解的，則保險人不僅應(yīng)履行提示閱讀義務(wù)，還應(yīng)解釋其概念、內(nèi)容及其法律后果。

（四）“投保容易理賠難”，導(dǎo)致當(dāng)事人訴累

       當(dāng)今世界各國的保險理念大多數(shù)都是“核保從嚴(yán)，理賠從寬”，但我國保險業(yè)卻難以做到。主要原因是各保險公司考慮成本，認(rèn)為對出險的少部分人和保險事故進(jìn)行調(diào)查，總比對大部分人和保險事故調(diào)查要輕松得多。因此，保險人往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保，出險后卻想盡一切辦法進(jìn)行審查拒賠。一方面以內(nèi)部嚴(yán)格的審批程序和設(shè)置繁瑣的理賠手續(xù)來拖延時間，另一方面花費大量人力去調(diào)查與免責(zé)相關(guān)的事項，動輒提出免責(zé)。

三、D法院對保險合同案件相關(guān)問題的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）保險合同條款的解釋原則

       保險人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險合同單據(jù)格式化，這雖然促進(jìn)了現(xiàn)代社會的規(guī)模交易，但也存在弊端。在具體事務(wù)中，我們主動介入對合同內(nèi)容的合法性審查，在合同條款存在爭議時，按照保險合同的有關(guān)詞句、條款、合同目的、交易習(xí)慣及誠實信用原則等，確定該條款的真實意思，并按照以下規(guī)則予以認(rèn)定：書面約定與口頭約定不一致時，以書面約定為準(zhǔn)；投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；格式條款與非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款；保險合同的條款內(nèi)容因記載方式或者時間不一致的，按照“批單”優(yōu)于“正文”、“后批注”優(yōu)于“前批注”、“加貼批注”優(yōu)于“正文批注”、“手寫”優(yōu)于“打印”的規(guī)則解釋；按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人、受益人的解釋。

（二）投保人如實告知義務(wù)的履行

       我國《保險法》規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)，是誠實信用原則這一基本原則在保險合同法律關(guān)系中的體現(xiàn)。該義務(wù)要求投保人在訂立保險合同時應(yīng)主動、如實告知保險人與保險標(biāo)的或被保險人有關(guān)的情況。投保人的如實告知義務(wù)，以保險人詢問事項為限。告知義務(wù)主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險人不是同一人，被保險人自己對自己健康狀況最了解，被保險人也應(yīng)當(dāng)如實告知。對于人身保險，體檢是保險公司內(nèi)部核定是否承保的一個重要依據(jù)，但是體檢只能代表當(dāng)時的健康狀況，其結(jié)論只能是作為參照。如實告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務(wù)。

（三）保險代理人代填寫或代簽名行為是否可以免除投保人的如實告知義務(wù)

       由于投保人僅對保險人提出的詢問事項負(fù)有如實告知義務(wù)，作為保險人詢問內(nèi)容及投保人作相應(yīng)告知義務(wù)載體的投保單，是否為投保人填寫或填寫內(nèi)容是否為投保人所確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)是投保人是否履行了如實告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體而言：1、投保單內(nèi)容雖由代理人代打勾或由代理人填寫，但投保人最后簽字確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)視為投保人已經(jīng)確認(rèn)了投保單中就詢問事項所做的告知是屬實的。2、保險代理人代投保人簽字的，由于不能證明投保人是否確認(rèn)填寫內(nèi)容，除非投保人認(rèn)可，否則不能作為認(rèn)定投保人未履行如實告知義務(wù)的依據(jù)。3、投保人簽字在前，代理人就告知事項的填寫在后的，由于未經(jīng)投保人確認(rèn)填寫內(nèi)容，仍然不能作為認(rèn)定投保人未履行如實告知義務(wù)的依據(jù)。

（四）對于投保人違約行為不輕易認(rèn)定保險公司免責(zé)

       在保險合同糾紛案件中，對于投保人有違約行為的，我們一般不輕易認(rèn)定保險人拒賠有理。而是看保險法如何規(guī)定和保險合同是否另有約定，以及投保人違約的程度是一般性違約還是根本性違約，分別進(jìn)行判定和處理。投保人構(gòu)成根本性違約的，根據(jù)保險法的規(guī)定或者保險合同的約定，保險人可以免除保險責(zé)任或拒賠保險金，但對一般性違約則不然。如發(fā)生汽車丟失的保險事故，投保人在事發(fā)后未按約定在48小時內(nèi)報案，但并未達(dá)到使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定程度的，屬于一般性違約，保險人不得以此拒賠保險金，《保險法》第二十一條也確認(rèn)了這種處理原則；又如保險事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項引起，可以認(rèn)定該未告知的事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴(yán)重影響”，保險人不得以投保人未告知為由解除保險合同或者不承擔(dān)保險責(zé)任。

（五）對于保險人解除保險合同不一概認(rèn)定免責(zé)

       我國《保險法》對保險人解除保險合同作出了嚴(yán)格限制，保險人只有在保險法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，方可解除保險合同。根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險人解除保險合同的情形有以下幾種：

       1、投保人因故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的；

       2、被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故的；

       3、投保人、被保險人未按照約定履行其對財產(chǎn)保險標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，或者在保險合同有效期內(nèi)財產(chǎn)保險標(biāo)的危險程度增加的；

       4、投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合人身保險合同約定的年齡限制的；

       5、投保人支付首期人身保險費后，未按規(guī)定期限支付當(dāng)期保險費導(dǎo)致人身保險合同效力中止，自合同效力中止之日起二年內(nèi)經(jīng)保險人與投保人協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，保險人有權(quán)解除合同。

       《保險法》雖然對解除權(quán)的行使期限分別作出了“三十日”和“二年”的規(guī)定，但其僅僅針對上述第一種情況，并不適用于其他幾項。實踐中，多為保險事故發(fā)生后，投保人或受益人前來索賠要求支付保險金時，保險人才以有權(quán)解除合同的理由拒賠。對于保險人未行使解除權(quán)的，我們一般掌握為法律有規(guī)定或者合同有約定的，保險人不承擔(dān)責(zé)任，反之則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險。如投保人、被保險人未按照約定履行其對保險標(biāo)的安全應(yīng)盡的責(zé)任，保險人不行使要求增加保險費或者解除合同的權(quán)利，除非保險合同另有約定，否則發(fā)生保險事故，保險人仍應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

（六）對于以死亡為給付保險金條件而未經(jīng)被保險人簽字同意的保險合同不應(yīng)簡單認(rèn)定無效　

       《保險法》規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。”由于此種情況下，保險事故發(fā)生后被保險人已經(jīng)死亡，在無書面同意意見的情形下，無法得知被保險人的真實意愿。法院在審理此類案件時，多簡單地認(rèn)定合同無效，但保險公司接受這種投保單時也具有明顯的過錯，如果認(rèn)定合同無效，對投保人明顯不公，所以合同是否有效應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析。

       1、當(dāng)投保人與被保險人為一人時。《保險法》的規(guī)定強(qiáng)調(diào)的是須征得被保險人的同意，即便未有被保險人書面同意的專門文件，在投保人和被保險人為同一人的情形時，保險合同仍然有效。

       2、在投保人和被保險人不是同一人時。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《保險法》的規(guī)定執(zhí)行，認(rèn)定保險合同無效。該條是基于保險的特性，從防范道德風(fēng)險，保護(hù)被保險人利益的角度出發(fā)所作的規(guī)定，司法實踐中不應(yīng)當(dāng)突破。雖然合同被認(rèn)定為無效，也不應(yīng)當(dāng)草率地分配責(zé)任。為維護(hù)各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，遵循公平的原則，應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方的過錯大小合理分擔(dān)責(zé)任。由于保險公司和投保人對此類保險合同須由被保險人簽字確認(rèn)均應(yīng)明知，對于保險合同的無效，雙方均有過錯，但保險人作為專業(yè)性保險公司，對保險合同的無效應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要的締約過錯責(zé)任。但在損失認(rèn)定上，由于被保險人已死亡，其是否同意保險合同已不可知，而在被保險人不同意的情形下，并不存在信賴?yán)鎿p失問題。因此，實體處理上應(yīng)當(dāng)判令保險人返還投保人所交納的保險費，但保險人不應(yīng)承擔(dān)其他賠償義務(wù)。

四、D法院對保險合同審理中的幾點建議

（一）規(guī)范保險合同格式條款的內(nèi)容和形式

       保險合同格式條款的內(nèi)容，更多地注重保護(hù)保險人利益，弱化了對投保人的說明和解釋義務(wù)，并存在希望通過合同盡量減少這種說明和解釋義務(wù)的傾向。在既往的保險合同糾紛審理過程中我們發(fā)現(xiàn)，有的保險合同把特別說明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引起注意的地方。除免責(zé)條款一項以外，保險合同中投保人的義務(wù)、保險人的義務(wù)、被保險人的義務(wù)、特別聲明等部分里，都含有保險人不予賠償或免責(zé)的內(nèi)容。而保險人往往只對免責(zé)條款項下的內(nèi)容進(jìn)行說明解釋，忽略了合同其他部分的“免責(zé)”內(nèi)容。此外，這些內(nèi)容普遍設(shè)計為分散、零星的單獨表述，要完全讀懂比較困難，這種設(shè)計讓投保人難以正確理解和知曉合同全部內(nèi)容，存在規(guī)避法律的嫌疑。因此，在保險合同中，保險人免責(zé)的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容應(yīng)當(dāng)集中表現(xiàn)，不再采用分散的、零星的、不對應(yīng)的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險種。

（二）規(guī)范解除保險合同的程序

       規(guī)范解除保險合同問題涉及到投保人的告知義務(wù)問題，投保人的告知義務(wù)主要存在于合同訂立之前。保險合同成立后，投保人不再負(fù)有告知義務(wù)，但對合同條款進(jìn)行修正時，或保險合同有必要續(xù)展效力時，有任何影響風(fēng)險的新的事實存在，投保人仍應(yīng)就有關(guān)事實向保險人誠實告知。從保險法規(guī)定來看，我國采取詢問回答主義，投保人應(yīng)如實告知的以保險人在投保書中列明或者在訂立保險合同時詢問的事項為限。對告知義務(wù)的違反主要有兩種類型，一是告知不確定，二是未告知。對于違反告知義務(wù)的法律后果，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，投保人違反告知義務(wù)，并不產(chǎn)生保險合同無效的后果，保險人只是有條件地取得解除保險合同的權(quán)利。這就涉及到上文提到的保險人解除權(quán)的行使問題。保險人未及時行使合同解除權(quán)，在合同未依法解除期間所發(fā)生的保險事故，保險人是不得全部免責(zé)的，不得以享有解除權(quán)而來對抗。因而，為預(yù)防不必要的糾紛，保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險法》及《合同法》關(guān)于合同解除的相關(guān)規(guī)定，重視和規(guī)范解除保險合同的程序性工作，按照法定的要求行使解除權(quán)，才能在拒賠時合法有理，得到法院的認(rèn)可和支持。

（三）加強(qiáng)保險法相關(guān)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)

       保險合同案件具有較強(qiáng)的專業(yè)性，法官的相關(guān)業(yè)務(wù)知識需要不斷更新和提高。D法院針對此問題及時采取措施，通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，深入各保險公司座談走訪，多層次、全方位了解案情等途徑，提高審判人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加深審判人員對有關(guān)爭議問題的理解，修正認(rèn)識上的誤區(qū)，努力提高案件審判質(zhì)量。隨著客觀環(huán)境的變化，以及《保險法》不斷的修訂，審判人員對《保險法》及相關(guān)法律知識的掌握應(yīng)進(jìn)一步深化，建議上級法院能統(tǒng)一組織有關(guān)審判人員參加保險法及相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

（四）統(tǒng)一保險合同案件的執(zhí)法尺度

       從審結(jié)的各類保險合同案件情況和對其他法院典型案例的對比學(xué)習(xí)來看，在保險合同案件審理過程中，對于證據(jù)采信的標(biāo)準(zhǔn)、法律適用的尺度等問題，同級法院和上下級法院之間掌握并不一致。特別是在舉證責(zé)任、證明程度及證明力大小等問題的確認(rèn)上較為明顯。對此，法院之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，采取走出去請進(jìn)來的方法，進(jìn)行經(jīng)常性的研討，不斷磨合統(tǒng)一，以期對同樣事實和情節(jié)的案件做出統(tǒng)一的裁判。同時，也建議上級法院能夠就相關(guān)問題出臺指導(dǎo)意見，統(tǒng)一、規(guī)范各級法院的裁判標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高保險合同案件的審判質(zhì)量。

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高宇涵：菏澤市定陶區(qū)法院，研究室，法官助理