工人與領導之間存在一個溝通的橋梁，那就是勞動合同對于工人的保障，工人在工作過程中會產生一定的損傷，而領導會依據(jù)勞動合同保險進行相應的賠償，但賠償結果往往不盡人意，所以產生工人起訴案件，其范本的主要內容包括雙方人員以及起訴理由和賠償申請金額，最后法院會給予公正的審判。

原告：

被告：

案由：工傷保險待遇糾紛

原告不服X市仲裁字[20xx]第58號仲裁裁決書，現(xiàn)向法院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1、請求撤銷X市勞仲裁了20xx第58號裁決第二項的內容。以平均月繳費工資1090元作為本人工資的標準。

2、請求撤銷X市勞仲裁字20xx第58號裁決第三項的內容。依《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》確定停工留薪期。

3、請求撤銷X市勞仲裁字20xx第58號裁決第四項的內容。

4、訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

一、仲裁裁決第二項對本人工資的標準認定不當

依據(jù)《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前12個月的平均繳費工資。依法理，確定本人工資的標準應以平均月繳費工資為標準。被告從20xx年6月30日進入原告公司工作，至20xx年9月24日受傷不足三個月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應以其受傷前2個多月的平均月繳費工資即1090元，作為本人工資計算相關工傷保險待遇。仲裁裁決書以被告銀行的查詢單上的金額作為本人工資，其依據(jù)是以湖南省勞動與社會保障局的一個內部文件《關于受理勞動爭議案件中幾個疑難問題的指示的復函》。其是否具有法律效力，存在疑問。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費工資作為本人工資標準的法理沖突，對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責任。

二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標準確定不當。

仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規(guī)定，認為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個月。而依《湖南省實施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規(guī)定：“我省工作保險停工留薪期標準，暫按省勞動廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫(yī)療期的標準執(zhí)行。待新的停工留薪期標準正式出臺后，按新標準執(zhí)行?！庇捎凇豆ｋU條例》已授權各省、自治區(qū)、直轄市依據(jù)本地區(qū)的實際情況制定具體實施辦法，故依據(jù)特別法優(yōu)于一般法的法理，應以《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標準，所以應以《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。

三、仲裁裁決第四項的內容法律依據(jù)不足。

仲裁裁決第四項：“申請人因第二次手術取鋼板產生的醫(yī)療費用憑有效票據(jù)和有效處方在被申請人處實報實銷?！痹摬脹Q內容在《工傷保險條例》中并沒有相關法律依據(jù)支撐。繼續(xù)治療的費用應由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔。

基于以上事實與理由，為維護自己正當?shù)姆蓹嘁?，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!

此致　xxx區(qū)人民法院

起訴人：XXX

二〇XX年十二月五日

范本的主要內容其中包括申請訴訟工傷的具體金額，并且需要提供這些金額的具體工傷病例以及依據(jù)，進而附上支持本人訴訟的相關法律條文，從而法院會根據(jù)原告和被告的陳述進行合理的判斷。范本的提供能夠幫助當事人在很短的時間內進行申請書的創(chuàng)作，格式在法官眼中十分重要。