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網(wǎng)診完整問診單

 鑒益堂 2018-07-25

年 月 

姓名

年齡

胖、瘦

性別:

男 

婚否

皮膚黑或者 偏黃、偏白

@目前最難過的癥狀:主訴以及想解決的問題(詳細(xì)描述自己感覺到的不適癥狀,這里盡量不要出現(xiàn)醫(yī)學(xué)名詞,比如尿道炎啊等等,就說自己的身體感覺) 

答:

@病史 包括第一次發(fā)病時(shí)間及中間治療過程,含處方;有沒有手術(shù)史和以前已經(jīng)治愈的大病史 ): 

答:

其他全身不正常情況補(bǔ)充:

聯(lián)系地址和電話:(需要郵寄藥的人填寫)

1,寒熱:(你平時(shí)覺得身體怕熱還是怕冷?冬天經(jīng)常手腳冰冷嗎? 實(shí)際摸起來感覺是冷還是熱?有無特別怕冷或怕風(fēng)吹的部位。冬天你比一般人冷么?夏天你比一般人熱么?)

答: 

2,@胃部:(有胃脹胃痛嗎?飯量如何?胃口食欲如何?有欲望想吃什么特別的食物或是喜愛什么味道的食物?有過胃病么?消化系統(tǒng)如何?胃部主要有哪種不舒服感覺?喜歡吃熱的食物還是平時(shí)嗜冷飲或者冰啤酒、礦泉水、飲料、冰西瓜等等?有沒有噯氣、打嗝現(xiàn)象?有沒有口苦或者泛酸等異?,F(xiàn)象?用手按壓胃部是感覺舒適還是什么感覺?

下面是食道癌和胃癌病人必填,其他病人選擇回答:

有沒有吞咽困難或者食后嘔吐?現(xiàn)在可以吃流食否?喝水吐不吐?有沒有嘔吐黏涎或者白沫等情況?有沒有發(fā)生過吐血現(xiàn)象?胸骨后有沒有疼痛感?按壓胃部有沒有包塊或者腫塊、淋巴結(jié)節(jié)等?)

答:

3.大便:(你大便幾天一次?或一天幾次?在上午、下午?大便顏色正常么?是干硬,還是細(xì)軟,還是下利?還是先干后軟?先干后稀,很臭還是無味?消化如何?大便 時(shí)有沒有腹痛或者帶血現(xiàn)象?腸炎病人要回答大便有沒有粘白凍等等)

答:

4,體力:(你平常的體力和精神好嗎?還是經(jīng)常疲憊乏力中?早上起床時(shí),是精神奕奕呢?還是無法起床呢?精神能夠集中嗎?有頭暈現(xiàn)象嗎?記憶力有變化么?白天常常困倦么?)

答:

5,腰腿關(guān)節(jié)等:(你有腰痠腿疼或者關(guān)節(jié)炎嗎?天氣變化有沒有影響?冬天重還是夏天重?腰痛在中間脊柱還是在兩側(cè)腰眼?有沒有下肢水腫?用手按上去有沒有凹陷?椎間盤突出患者請(qǐng)具體回答腿疼的具體部位是在大腿外側(cè)還是后側(cè)?是彎腰加重還是挺直了加重?腰痛是早晨休息后減輕還是睡一夜加重、活動(dòng)活動(dòng)反而減輕?等等)

答:

6,小便:(你的小便是什么顏色?頻尿嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?尿道是否有疼痛等異樣感覺?有無尿泡?是否有夜尿?尿等待、尿分叉、尿不盡有沒有?有沒有陽痿或者早泄等等)

答: 

7,頭部癥狀:(有沒有頭暈或頭痛現(xiàn)象?頭痛的具體部位?有沒有具體誘發(fā)因素?頭暈在什么情況下加重?暈時(shí)主要是頭昏暈還是視物旋轉(zhuǎn)?有沒有伴隨聽力下降或者耳鳴?眩暈時(shí)睜眼會(huì)不會(huì)加重?頭暈時(shí)有沒有惡心欲吐的感覺?或者有要摔倒的感覺?血壓是多少?頸椎或者鼻子有沒有問題?說說具體不良癥狀?)

答:

8,口渴:(你很渴嗎?如渴,最想喝什么溫度的水?如不渴,時(shí)常會(huì)忘記喝水嗎?還是再怎么喝也不能止渴?是否有口干而不思喝水?想喝水時(shí)是口干還是感覺嗓子干?你常常喝哪些飲料?比如咖啡、茶、啤酒、冷飲等)

答:

9,汗否:(你容易出汗嗎?白天汗多還是夜晚睡著了汗多?夜晚出汗是上半夜還是下半夜?還是不出汗的身體呢?還是身體局部汗多?)

 答:

10,睡眠:(你的睡眠如何?是睡不著還是睡著了容易驚醒?是否每天定時(shí)會(huì)醒?如果是,是幾點(diǎn)會(huì)醒?是否多夢(mèng)?夢(mèng)中有經(jīng)常惡夢(mèng)否?有幾次夜尿,每天大概幾點(diǎn)睡?幾點(diǎn)醒,醒后精神體力如何?躺下睡不著的原因知道是什么嗎?等等。)

答: 

11,月經(jīng),(女性無論你有無月經(jīng)都要詳細(xì)說明你的月經(jīng)情形,是延后還是每次都提前呢?來時(shí)有沒有血塊呢?痛不痛呢?痛時(shí)用手按和用熱水袋外焐可以減輕嗎?月經(jīng)一般持續(xù)幾天?白帶情況?治療婦科病者,要回答有幾次流產(chǎn)史?)

答:

10 12、@你的心情怎么樣?脾氣好不好?自己感覺是內(nèi)向性格還是外向性格的人?七情(喜怒憂思悲恐驚)常以哪種為主?是可以忍耐住卻內(nèi)心煩躁還是已經(jīng)忍不住的好發(fā)火呢?

答:

脈象:左手比右手強(qiáng)還是相反?中間有沒有停歇(這個(gè)不是很重要,摸不到脈的可以不填)?每分鐘次數(shù) 

@雙手有幾個(gè)小月亮(就是指甲根部的白印痕):

答: 

望裕(最好提供清晰的照片!!)

1、@舌苔:(您的舌苔是白、黃、厚、膩、燥?是否有齒痕?舌體顏色?舌下顏色?請(qǐng)付最少兩張清晰舌苔照片!!這個(gè)很重要。)、

2、@氣色(整體膚色偏黃還是偏白、偏黑、偏紅):

答:

備注:

這里是銀屑病或者牛皮癬必填!其他病人選擇填寫:

皮膚瘙癢的厲害嗎?皮膚患處有沒有白屑脫落?抓破是流黃水還是流血?冬天加重還是夏天重?是看上去是紅為主還是白屑為主、或者是發(fā)黑硬化為主?患皮損有幾年了?現(xiàn)在還在繼續(xù)擴(kuò)大嗎?局部皮膚有沒有明顯增厚?是一個(gè)還是多個(gè)散發(fā)性的皮損呢?具體部位是?用過激素治療沒有?最后請(qǐng)一定要付局部的照片!

答:

@身體的隱藏的常見病還有哪些:

@面部和手掌皮膚干還是油:

雙手有幾個(gè)小月亮(就是指甲根部的白印痕):

居住環(huán)境干燥還是潮濕:

運(yùn)動(dòng)的多還是少:

飲食習(xí)慣:

 另注:病人以前治療經(jīng)過和吃過西藥,@用過的中藥處方

帶@的項(xiàng),請(qǐng)仔細(xì)填寫。

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