?成人問診單

時間：  年  月  日

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注意：中醫(yī)講究“辨證論治”，以下項目一定要填詳細(xì)，越詳細(xì)辨證越準(zhǔn)確，才能找到病因以治本。

主訴：現(xiàn)有最主要不適及癥狀（盡量詳細(xì)）：

答：  。

一：有畏寒怕冷嗎？還是怕熱？或者忽冷忽熱  有沒有汗出？氣候變化癥狀是否加重，哪些癥狀加重？

答：  。

二：頭部有無異常？如脹、痛、暈等？頸椎、背部、腰部有無疼痛、脹滿、冷感？

答：

三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有異常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鳴耳聾等等。

答：  。

四：精神狀態(tài)如何？是否容易勞累、犯困？有無心煩、易怒、喜嘆息等？

答：

五：小便如何？一日幾次？每次尿量多嗎？顏色？是否有尿滴瀝、尿不盡感？是否刺痛？夜起幾次？

答：  。

六：大便如何？有無便秘？幾日一次？拉肚子？大便成不成形？一日幾次？

答：

七：胃口如何？食欲好還是差？還是饑不欲食？

答：

八：是否口渴、想喝水？喜歡喝溫?zé)崴€是冷水？或者口渴卻不想喝水？

答：

九：睡眠如何？是否失眠？睡覺會煩躁嗎？是否多夢？

答：。

十：胸部、胃脘部、腹部、小腹部有無異常？如：悸動、喘累、煩悶、疼痛、脹滿等？

答：

十一：四肢是否異常？如：四肢冰冷手足不溫、伸屈不利、浮腫、拘攣、麻木、手腳心煩熱、沉重疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、或者手熱腳冷？等等。

答：

十二：（男）房事是否正常？有無早泄陽痿？是否遺精？或者其他癥狀？

答：

十三：（女）月經(jīng)和白帶是否正常？有無痛經(jīng)？月經(jīng)量多還是少？月經(jīng)提前還是推后？來月經(jīng)到結(jié)束一般幾天？月經(jīng)色淡紅還是暗紅  有無血塊？白帶多還是少？白帶顏色如何？白帶有無異味？

答：

十四：舌質(zhì)如何？如：淡、淡紅、紅。舌苔厚膩？薄白？黃？舌體胖？瘦？邊有齒痕？

答：

十五：脈是輕取得還是重按得？或者不輕不重摸到？脈有沒有力？一分鐘多少次？

答：

十六：既往病史及治療經(jīng)過，既往病史診斷及癥狀，恢復(fù)情況，用藥情況（包括西藥治療經(jīng)過及中醫(yī)治療用藥情況）

答：。

十七：除了上面的，身體還有其他異常之處嗎？

十八：要求自然光線下拍照片，（最好晨起后刷牙漱口前拍）不要化妝，全面部圖，舌頭正面圖，舌底圖各一張。

兒童版

零、小孩多大？小孩的主要癥狀？主要要解決的問題是？（以下1-9項著重描述24小時以內(nèi)的情況）

一、這幾天大便情況？有沒異常？顏色？很臭不？是一直很臭還是這幾天？（大便頻率、量、形狀、顏色、氣味）

二、感覺小孩有沒怕冷或怕熱的表現(xiàn)？比如睡眠蓋被子是喜歡還是不要蓋？（怕冷/熱；多穿/脫衣服、襪子等）

三、小便情況？顏色？（頻率、量、色、氣味；或其他一些伴隨癥狀）

四、發(fā)病前后食欲變化？飲食內(nèi)容？（母乳的介紹媽媽飲食）（食欲、食量、品種）

五、睡眠情況？（睡眠時間、入睡難易、是否安穩(wěn)、睡姿；以及其他情況）

六、出汗情況？比平時愛出汗不？（出汗量多少、是否冷汗、汗的味道、出汗部位；當(dāng)?shù)氐氖覂?nèi)外溫度）

七、喝水情況？比平時愛喝水不？涼水還是熱水？（是否主動要水喝；量多少、涼/熱）

八、手心比平時燙不？手心比手背、腳心比腳背、肚子比后背溫差大？檢查臉頰、額頭、太陽穴、后腦勺、后脖子溫度有無異常？（手足心溫度熱/涼；是否潮濕；手心手背溫差；腳心手背溫差；肚子后背溫差；以及其他異常冷/熱的部位）

九、還有沒其它癥狀？比如口臭、鼻涕、鼻塞、咳嗽？咳嗽有沒痰或痰音？咽喉紅不紅？扁桃體有沒化膿或腫大？（包含：發(fā)熱、咳嗽、痰顏色、痰是否易咳出、打鼾、眼屎、口水、口干、頭疼、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉、肛門是否發(fā)紅、磨牙、夜啼以及是否有腺樣體或鼻炎等其他病史）

十、發(fā)病多久了？發(fā)病過程？做過什么處理以及什么變化？舌苔前中后顏色厚薄濕潤程度？請盡量提供最新舌苔照（舌苔照滿足：起床一個小時后；吃飯喝水或者吃藥一個小時后）

十一、提交自然光線下拍的照片，要求：全面部圖一張，舌面圖一張。