46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

47、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。

大家好，今天講的內(nèi)容理解起來還是比較簡單的。這幾日有很多的小孩子過來，父母反應(yīng)孩子流鼻血。家長們都怕孩子是不是得白血病了？其實只要孩子不是每天流鼻血，也不是流很大的血量，一般情況不用去理會。因為孩子是少陽之體，十二歲以前，在春夏陽氣旺盛的季節(jié)流鼻血也還是很正常的現(xiàn)象。

但是今天講的條論中的“衄血”則是因為外感寒邪，內(nèi)郁成熱，陽熱宣發(fā)不利，熱傷陽絡(luò)，血從骨縫溢出而導(dǎo)致的“流鼻血”。

“46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，”這里說的都是前面講過的太陽傷寒的癥狀。但是好像少了個”惡寒“。我們可以確定，這里一定是有“惡寒”的癥狀的。因為沒有惡寒，就不是表證了，也許內(nèi)入到陽明了。這個可以肯定的“寒邪”束縛體表。一般情況“麻黃湯”就可以解決，藥量準(zhǔn)確，使用即時，一天就可以好了。如果身體偏盛不嚴重的情況下，一般六日，“行其經(jīng)盡”，所以也可能會好。

“八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗?！边@里說的“八九日不解”，我們有兩個設(shè)想，首先是病人沒有服藥，六日天了，還是沒有好；另一種可能是病人服用了“麻黃湯”，或許是病重藥輕，或者是病人自己服用的量不夠，所以表證沒有解除。

通過本條我們可以確定的是，外感邪氣與身體的對抗，不能統(tǒng)一按照“一日太陽，二日陽明，三日少陽”的說法，只要表證還在，哪怕一個月了，也不能因為時間問題忽略了“太陽病”的解表法。

之所以“八九日不解”如果是還發(fā)熱，脈浮緊等，證明了病人身體免疫系統(tǒng)比較強大。一般的病人內(nèi)里本氣衰敗，也撐不了那么久的時間。

只要表證還在，就必須發(fā)汗解表。這里因為“脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身體疼痛”，所以還是要使用“麻黃湯”。

本條的順序需要調(diào)整，應(yīng)該把“麻黃湯主之”放到“此當(dāng)發(fā)其汗”后面。這樣才會“服藥已，微除......”。為什么會“微除”，剛才說了一個可能性，就是“麻黃湯”的使用用量的問題，發(fā)汗不夠，所以微除。這里的“微除”也說明病人表邪束縛嚴重，沒有得到及時的治療，衛(wèi)氣閉塞而營氣熱實加重了。所以簡單的“麻黃湯”就比較難治愈。

“其人發(fā)煩目瞑”，首先解釋“發(fā)煩”，前面的“大青龍湯”證時候說了“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”。這個是外邪束表，不汗出導(dǎo)致內(nèi)郁成熱而“發(fā)煩”用大青龍湯表里雙解。本條的“發(fā)煩”是服用了“麻黃湯”后出現(xiàn)的。也證明病人體質(zhì)比較強壯，服用“麻黃湯”，因為是辛溫發(fā)散的藥物，而體表外寒束縛嚴重，該發(fā)汗的又發(fā)不出來，所以“心煩”。

“目暝”即目眩，眩暈的意思。而胡希恕老師的解釋是“煩躁不安而閉著眼睛”。回頭后面學(xué)到“少陽病”也會有“目?！?，這個目眩是因為內(nèi)熱上逆頭目導(dǎo)致的。

這里我們普遍認為是服用“麻黃湯”后的一種“暝眩反應(yīng)”。古人認為“藥不暝眩，厥疾不廖”。尤其是針對一些體制虛弱，病程較久，如果正確的使用了中藥會出現(xiàn)一種“瀕死”感的正邪抗?fàn)幍倪^程?？上КF(xiàn)在的中醫(yī)，只求穩(wěn)妥，不會用藥，機會很少臨床出現(xiàn)這樣的情況了。

一般認為，這樣的“暝眩反應(yīng)”比如“發(fā)煩，目眩”等都是疾病欲解，或者疾病快速治愈時候的一種不可預(yù)測的反應(yīng)。

“劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。”這里所謂“劇者必衄”是說病人體表寒邪束縛，體內(nèi)郁熱，津液、血液上逆，出現(xiàn)發(fā)煩，目眩。如果是服用了“麻黃湯”提升身體津液，所以血液中的津液和熱量增高，就會加劇，這個時候，血液從骨縫中溢出，出現(xiàn)“鼻衄”。有時候就算沒有服用“麻黃湯”，等津液、血液積累的量夠了，熱量也夠了，而還是不能汗解的情況下，也會出現(xiàn)“鼻衄”。古代的中醫(yī)把這個發(fā)熱后流鼻血的情況成為“紅汗”。因為我們常說“汗血同源”，所以當(dāng)表證發(fā)汗不解的時候，“鼻衄”就相當(dāng)于“發(fā)汗”的治療了。這樣表的癥狀一般就會解除。就算還是沒有痊愈，癥狀也會大大減輕。這個時候如果沒有痊愈就要“觀其脈證，隨癥治之”。

解釋兩個問題，首先多數(shù)經(jīng)方家都認為這個“鼻衄”是因為“血熱”，因為后面解釋了“鼻衄”的原因“陽氣重故也”。多數(shù)人把“陽氣”當(dāng)歸“熱”來解釋。后世的醫(yī)家有個說法“陽盛則熱，熱傷陽絡(luò)則衄，熱傷陰絡(luò)則下血”。我們不否認有熱傷的情況。但是這個情況還是建議不要輕易的使用“清熱涼血”藥，比如啥“犀角地黃湯”之類的。因為這個病的本質(zhì)是“寒邪束表”日久，邪氣不除，血液、津液積累到了一定程度后出現(xiàn)的“熱”這個熱實因為“表里不通”，確切的說是“表不通”。這個時候吃清熱涼血藥會把體表的“邪氣”固到體內(nèi)，成為“伏邪”。

另外，日本學(xué)者認為“陽氣重故也”是旁注。胡希恕老師解釋了說這個“陽氣”是身體內(nèi)的“津液”。也就是古人說的“精氣”。

“47、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。”這里說的問題，其實前面已經(jīng)說明了。這里是沒有服用“麻黃湯”，但是“鼻衄”了。也就相當(dāng)于“發(fā)汗而解”了。

如果“鼻衄”還是有癥狀就針對病人情況治療。如果病人確實“表寒內(nèi)熱”可以考慮“表里雙解”。如果是肺熱可以考慮桑白皮降氣瀉肺、加石膏清里熱。

下面是前人的一些看法，供大家參閱：

46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

請再以表病用麻黃湯之法而言：太陽病，脈浮緊，是麻黃證的脈；無汗，發(fā)熱，身疼痛，是麻黃證的證。醫(yī)者不知用麻黃湯，至八日當(dāng)陽明主氣之期，九日當(dāng)少陽主氣之期不解，表證仍在，此雖為日已久，還當(dāng)發(fā)其汗，麻黃湯主之。

若服前藥已，吸見表邪得汗出而微除，而三陽之陽熱內(nèi)盛，陽盛則陰虛，故其人陽盛而發(fā)煩，陰虛而目暝，劇者必逼血上行而為衄，衄出而經(jīng)絡(luò)之熱隨衄乃解。

所以然者，以太陽主巨陽之氣，陽明主悍熱之氣，少陽主相火之氣，三陽合并而為熱。陽氣重故也。麻黃湯主之。

此一節(jié)，言病在太陽，得陽明、少陽之氣化，合并為熱之治法也。但言發(fā)熱不言惡寒者，主太陽之標(biāo)陽而言也。

47、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。

三陽氣盛，汗之而不解者，既可使其從衄而解矣。而太陽本經(jīng)之熱，亦有自衄而解之證。太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，不因發(fā)汗而其熱自能從而解者，其病比上條三陽合并稍輕而易愈。

蓋血之與汗，異名同類。不得汗，必得血；不從汗解，而從衄解。此與熱結(jié)膀胱血自下者，同一局也。

此一節(jié)，言不因三陽之氣盛，不用麻黃之發(fā)汗，而太陽標(biāo)陽之熱，若得衄則無不解矣。

男蔚按：發(fā)熱無汗，則熱郁于骨，熱極絡(luò)傷。

陰絡(luò)傷，血并沖任而出，則為吐血；

陽絡(luò)傷，血并督脈而出，則為衄血。

此督脈與太陽同起目內(nèi)眥，循膂絡(luò)腎，太陽之標(biāo)熱借督脈作衄為出路而解也。（陳修園）

衄血

衄血者．邪熱在表也．邪在于表．宜以汗解．不得汗因致衄．經(jīng)云．傷寒脈浮緊．不發(fā)汗因致衄者．麻黃湯主之．此非麻黃湯之治衄也．謂宜麻黃而不根據(jù)法以麻黃湯發(fā)汗．乃作衄也．又曰．傷寒不大便六七日．頭痛有熱者．與承氣湯．其小便清者．知不在里仍在表也．當(dāng)須發(fā)汗．若頭痛者必衄．宜桂枝湯．此又非桂枝湯之治衄也．謂宜桂枝而不根據(jù)法以桂枝湯發(fā)汗．乃成衄也．衄與汗同義．而衄家不可發(fā)汗．發(fā)汗則額上陷脈緊急．直視不能 不得眠．是衄解之后．無再發(fā)汗之理．蓋風(fēng)寒在表．先犯太陽．從陽化熱．逼血妄行．故經(jīng)曰．陽盛則欲衄．又曰．太陽病脈浮緊．發(fā)熱自衄者愈．是在經(jīng)之邪．隨衄而解．則知衄正邪解之候也．至陽明病口燥．但欲漱水不欲咽者．此必衄．陽明熱甚則口燥．而熱尚在于經(jīng)．未入于里．故但欲漱水不咽以此為欲衄之兆．亦以熱在表故也．

太陽病當(dāng)汗不汗．轉(zhuǎn)從衄解．其不當(dāng)汗而妄汗者．莫如誤發(fā)少陰汗．?dāng)_動陰血．為變滋烈．經(jīng)云．少陰病但厥無汗而強發(fā)之．必動其血．未知從何道出．或從口鼻．或從目出．是名下厥上竭為難治．則又不得責(zé)其為表熱矣．二者．一則誤于當(dāng)汗不汗．其變小．一則誤于不當(dāng)汗而汗．其變大．用藥者可不慎歟．

（呂震名）

麻黃證七　太陽二十六

【46】太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)汗，麻黃湯主之。服藥已，微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。

發(fā)熱無汗，脈浮緊而身疼痛，此麻黃湯證。失不早服，至八九日不解，而表證仍在，此當(dāng)發(fā)汗，宜麻黃湯。若衛(wèi)氣閉塞，瀉之不透，服藥之后，病僅微除，其人猶覺煩燥昏暈，未能全解。劇者衛(wèi)郁升突，必至鼻衄，衄乃盡解。所以然者，久病失解，陽氣之郁遏太重故也。

麻黃證五　太陽二十四

【47】太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。

發(fā)熱無汗，而脈浮緊，是宜麻黃發(fā)汗，以瀉衛(wèi)郁。若失服麻黃，皮毛束閉，衛(wèi)郁

莫泄，蓄極思通，勢必逆沖鼻竅，而為衄證，自衄則衛(wèi)泄而病愈矣。

（黃元御）

三、太陽病，脈浮〔緊〕，〔無汗〕，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在（者），此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)（熱）[煩]目瞑劇者必衄(鼻腔出血曰衄），衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。原文46

【鄭論】　按此條既稱八九日不解，表證仍在者，固當(dāng)發(fā)其汗，既服藥已微除，微字是發(fā)汗邪衰而未盡解之意，復(fù)見其人發(fā)熱，目瞑，劇者必衄，衄則邪必外出，故仍以麻黃湯隨機而導(dǎo)之之意。此條設(shè)若不衄，更見發(fā)熱目瞑劇者，又當(dāng)于陽越于外求之。求之奈何？于口之飲冷飲熱判之，人之有神無神，脈之有力無力，二便之利與不利處求之，切切不可死守原文，當(dāng)以不執(zhí)方為要。

【闡釋】　“此條設(shè)若不衄，更見發(fā)熱目瞑劇者，又當(dāng)于陽越于外求之”，此又鄭氏獨特之見解。醫(yī)者則當(dāng)按《醫(yī)理真?zhèn)鳌繁嬲J一切陽虛證法辨之，以回陽收納為是，大劑四逆湯治之

五、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。原文47

【鄭論】　此系與上同，毋容再論。

【闡釋】　本條是太陽傷寒麻黃湯證。因熱盛而致衄，雖未服藥，亦可能邪隨衄解而病自愈。蓋血之與汗，異名同類，不從汗解，則從衄解，其義相同。又本條與三條四條俱為表實證的衄血，但本條是未經(jīng)服藥的衄血，其病邪隨衄而解，故曰“自衄者愈”。四條是因失治衄血，衄后病邪仍未解，脈證如故，仍以“麻黃湯主之”。三條是已經(jīng)服藥，邪熱較盛的衄血，其邪亦隨衄而解，故而“衄乃解”。

（鄭欽安）

遠古中醫(yī)

2018年6月6日