那么問題來了，同樣是藥，同樣寫著抗血栓，醫(yī)生為什么要推薦價(jià)格偏貴的進(jìn)口藥呢？原因可不是進(jìn)口藥利潤高，這個(gè)鍋我們的醫(yī)生已經(jīng)背很久了。

不但在抗血栓方面，在重癥監(jiān)護(hù)室，從價(jià)格相差不大的人血清白蛋白到差價(jià)幾十倍的抗生素，使用的一律是進(jìn)口藥。生死存亡的關(guān)頭，國產(chǎn)藥不是不想用，而是不敢用。

2014年，丁香園對兩千多名醫(yī)生和藥師進(jìn)行了調(diào)查，有87.5%的參與者都認(rèn)為進(jìn)口藥的質(zhì)量更好。處方化學(xué)類藥品時(shí)，大部分醫(yī)生（79.2%）也更傾向于進(jìn)口藥。

我們目前用的進(jìn)口藥基本都是跨國藥企研發(fā)的原研藥。原研藥，顧名思義，就是原創(chuàng)的新藥，是經(jīng)過了嚴(yán)格的篩選和科學(xué)的臨床試驗(yàn)后才得以批準(zhǔn)使用的。從海選到上市，一個(gè)合格的新藥通常需要12-20年的時(shí)間，從5000-10000個(gè)化合物中脫穎而出。這個(gè)過程漫長而復(fù)雜，需要花費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。

而治同一種病，成分一樣，價(jià)格相對低廉的國產(chǎn)藥，大多是原研藥專利到期后，模仿原研藥生產(chǎn)出來的仿制藥。我國的化學(xué)類藥品市場有90%以上都是仿制藥。

省去了“眾里尋他”的前期研發(fā)，仿制藥在藥物的藥學(xué)特性方面完全模仿原研藥，得到與原研藥原則上相同的藥物。然后與原研藥對比，評價(jià)兩者的相似度，也就是藥品審評過程中的“一致性評價(jià)”。如果評價(jià)結(jié)果是“與原研藥一致或非常相似”，便可獲批進(jìn)入市場了，整個(gè)過程通常只需3~6年。由于成本大大減少，仿制藥的市場定價(jià)比原研藥低了許多，所以更具競爭力。這也是許多制藥企業(yè)爭相參與仿制藥研發(fā)的主要原因。

按理說，仿制藥與原研藥成分相同，功能一樣，價(jià)格還低很多，應(yīng)該更受歡迎才對。但實(shí)際情況是，仿制藥在國內(nèi)很難得到認(rèn)同，這使得原研藥即使過了專利保護(hù)期銷量也一直領(lǐng)先。也正因如此，原研藥的價(jià)格在國內(nèi)很少有大的波動，加上關(guān)稅和醫(yī)保限制，價(jià)格遲遲降不下來也就不奇怪了。所以有時(shí)我們會發(fā)現(xiàn)，同樣一種藥，國外的藥價(jià)相對國內(nèi)反而便宜很多。

不是的。事實(shí)上，仿制藥的出現(xiàn)應(yīng)該是利國利民的。新藥研發(fā)越來越難，特效藥一枝獨(dú)秀，價(jià)格居高不下。這種情況下如果有其他選擇，對普通民眾來說當(dāng)然是一件好事。

近些年，美國、歐盟的許多國家為了控制原研藥價(jià)格過高的情況出臺了一系列政策鼓勵仿制藥的研發(fā)，仿制藥也漸漸得到了國民的接受和認(rèn)可，大多數(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)臨床互換。許多國家對仿制藥的態(tài)度也越來越寬容。比如有著“世界藥房”之稱的印度，經(jīng)FDA批準(zhǔn)認(rèn)證的藥企有幾百家，出口到美國的大多是仿制藥。

但在中國，提到仿制藥，許多人都會大搖其頭，使用時(shí)也要再三思量。

矛盾的源頭還是質(zhì)量問題。我們?nèi)狈Φ氖歉哔|(zhì)量的仿制藥。

仿制藥理論上來說應(yīng)該是與原研藥完全一致的，質(zhì)量出現(xiàn)差別主要是在以下幾個(gè)方面：

原研藥的含量更準(zhǔn)確，輔料和成分配伍更科學(xué)。

正如手機(jī)除了CPU，還需要屏幕、攝像頭、主板等實(shí)現(xiàn)它的功能。藥物除主要的活性成分外，還需要一些輔料和添加劑使其成型并且成功地在人體內(nèi)發(fā)揮作用。輔料是藥物起效的關(guān)鍵因素，影響著藥物的釋放、吸收、保質(zhì)期和不良反應(yīng)等。

比如同樣是阿司匹林腸溶片，德國拜耳制藥的拜阿司匹林的規(guī)格是100mg/片，每天1片即可；而國產(chǎn)阿司匹林一般是25mg/片，每天服用3~4片。兩者含量的不同就在于搭配輔料的不同。前者的輔料更為考究，在腸道內(nèi)能夠精確地在合適的時(shí)間溶解、釋放，然后發(fā)揮作用；后者則會較快崩解，在體內(nèi)濃度不穩(wěn)定，且更易造成胃腸道刺激。

原研藥雜質(zhì)較少，安全性較高。

藥物的雜質(zhì)會很大程度地影響藥物的穩(wěn)定性和過敏反應(yīng)。然而很多制藥企業(yè)為了節(jié)約成本，常常不會在雜質(zhì)的控制上花費(fèi)功夫。

如我們常見的青霉素類口服片的過敏反應(yīng)，就是由一種叫做青霉素烯酸的雜質(zhì)造成的。這種雜質(zhì)是青霉素的降解產(chǎn)物，一般是在生產(chǎn)或儲存過程中形成的。國內(nèi)仿制藥由于提純的精度較差，這類雜質(zhì)的含量較高，不良反應(yīng)的發(fā)生率也較高，所以在使用時(shí)都需要做“皮試”。而進(jìn)口藥的說明書上則明確寫著“本品不必做皮試”。

原研藥有更可靠的生產(chǎn)工藝。

原研藥經(jīng)過漫長的研發(fā)和長期的使用，以及嚴(yán)格規(guī)范的生產(chǎn)管理，它的關(guān)鍵工藝和輔料的質(zhì)量控制都已完善，在穩(wěn)定性和有效性方面已經(jīng)有了充足的證據(jù)。

仿制藥企業(yè)雖然“破譯”了原研藥的主要組分，但在純度、配伍、輔料的質(zhì)量等方面不可能達(dá)到完全復(fù)制，加之任何藥物設(shè)計(jì)及生產(chǎn)操作都具有一定的“設(shè)計(jì)空間”，所以最終生產(chǎn)出的仿制藥無法與原研藥一模一樣。此外，為了控制支出，制藥公司還需要尋找更低成本的生產(chǎn)工藝和更實(shí)惠的輔料，大批量生產(chǎn)時(shí)仿制藥與原研藥的差異就進(jìn)一步放大了。

由于這些不同，藥物進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮藥效的速度和程度也就有所差別。而這些差別常常決定了仿制藥不能在關(guān)鍵時(shí)刻達(dá)到預(yù)期的效果。

此外，原研藥經(jīng)過長期的應(yīng)用，擁有充足的臨床證據(jù)。

進(jìn)口原研藥在進(jìn)入國內(nèi)市場前已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，雖然也發(fā)生過長期使用后出現(xiàn)不可逆不良反應(yīng)的事件，但絕大部分是療效可靠使用安全的。國產(chǎn)仿制藥當(dāng)然也有好壞，但是應(yīng)用于臨床的藥物良莠不齊，導(dǎo)致醫(yī)生和患者很難信賴。

說到藥品質(zhì)量，不得不提的是審評標(biāo)準(zhǔn)。2007年以前，國內(nèi)缺醫(yī)少藥，本著讓民眾有藥可吃的原則，藥品審評標(biāo)準(zhǔn)定得很低，上市的仿制藥質(zhì)量參差不齊，甚至出現(xiàn)了多級仿制（仿制已上市的仿制藥）活躍市場的狀況，因輔料和雜質(zhì)問題引發(fā)的藥品無效或不良反應(yīng)事件不勝枚舉。

2007年以后，仿制藥審評開始注重藥學(xué)特性、安全性和有效性的一致性評價(jià)，尤其是生物等效性（BE）評價(jià)，也就是說仿制藥在人體內(nèi)的藥效要與原研藥非常相似（須達(dá)到原研藥的80%~125%）。2013年以來，隨著一致性評價(jià)越來越嚴(yán)格，制藥企業(yè)也越來越重視仿制藥的質(zhì)量控制，但仍有一部分劣質(zhì)藥品在市場流竄，清理工作任重道遠(yuǎn)。

目前美國已經(jīng)有了完善的仿制藥審評制度和針對各個(gè)藥物的一致性評價(jià)試驗(yàn)方法指南，然而國內(nèi)對于仿制藥還沒有建立非常完備的審評體系，相對于國外稍顯寬松和不嚴(yán)謹(jǐn)，這也給仿制藥的審評帶來了困難。

藥品的驗(yàn)證是一個(gè)漫長的過程，一個(gè)藥物真正的檢驗(yàn)是在投入市場以后開始的，這往往需要幾年乃至幾十年的案例和口碑積累。原研藥如此，仿制藥更是如此。在這一方面，國產(chǎn)仿制藥想要得到認(rèn)可，還有很長的路要走。

目前國內(nèi)專家的共識是：對于危重和需要急救的患者，很多情況下進(jìn)口藥仍是第一選擇；對于抗生素、緩控釋類藥物，仿制藥選擇要慎重，須仔細(xì)了解品牌和口碑；而對于普通的常用藥物，特別是一些上市時(shí)間較長、同類仿制藥較多、制藥企業(yè)信譽(yù)較好或病情穩(wěn)定狀態(tài)下須長期使用的藥物，是可以選擇仿制藥的。

使用藥品，一個(gè)最大的原則是利益大于風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)口藥質(zhì)量可靠，療效有保證是毋庸置疑的，但其昂貴的價(jià)格卻顯得不夠“親民”；仿制藥的出現(xiàn)減輕了高額藥價(jià)帶來的負(fù)擔(dān)，卻因魚龍混雜而讓人使用時(shí)心存疑慮。那么如果仿制藥的質(zhì)量也能達(dá)到進(jìn)口藥的標(biāo)準(zhǔn)，豈不是皆大歡喜的好事？

現(xiàn)在國內(nèi)的GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）認(rèn)證在向歐美標(biāo)準(zhǔn)看齊，低端藥企將逐漸被清理，藥品生產(chǎn)管理正日趨規(guī)范。值得一提的是，2017年6月，中國正式加入了ICH（人用藥品注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會）。這意味著今后國內(nèi)藥物的審評審批標(biāo)準(zhǔn)將與國際接軌。隨著藥品生產(chǎn)和監(jiān)管水平的國際化，國內(nèi)仿制藥的質(zhì)量也會越來越好。

此外，2017年初的醫(yī)療改革取消了所有公立醫(yī)院的藥品加成，加上醫(yī)療收費(fèi)范圍規(guī)定的完善，仿制藥因價(jià)格優(yōu)勢在處方中將會越來越多地被考慮。對高品質(zhì)的仿制藥來說，這將是絕佳的翻身時(shí)機(jī)。

所以，對于國產(chǎn)仿制藥，我們大可不必太悲觀。

做藥就是做良心，最終經(jīng)時(shí)間淘洗后留下的，都是以制藥為民為宗旨的良心藥企?？梢源_定的是，在很長一段時(shí)間內(nèi)，我國仍會是仿制藥大國，但良藥驅(qū)逐劣藥已是大勢所趨，相信今后國內(nèi)可供選擇的優(yōu)質(zhì)仿制藥會越來越多。

但有一點(diǎn)我們不得不承認(rèn)，很多時(shí)候我們是沒有選擇的。就癌癥而言，國內(nèi)的創(chuàng)新藥研發(fā)還在發(fā)展之中，醫(yī)院收錄的國產(chǎn)原研藥鳳毛麟角，而美國FDA每年批準(zhǔn)上市的抗癌新藥有30多種。對于專利沒有到期的原研藥，進(jìn)口是唯一的選擇，但由于審批效率等種種原因，很多幾年前已在國外上市的特效抗癌藥如免疫治療藥物Opdivo、Keytruda等國內(nèi)都還沒有引進(jìn)，只能通過其他渠道獲得。

對藥物的追求就是對健康的追求，全世界的醫(yī)藥科研人員都在積極尋求更高效、更可靠的新藥和新的治療方法。對于大多數(shù)患者來說，“無藥可救”的時(shí)代已經(jīng)過去，我們對藥品的需求和要求也將越來越高。

畢竟，每個(gè)人都有權(quán)利選擇高質(zhì)量的“好”藥。療效決定一切，我們想要的，終歸還是健康。

參考資料：

丁香園——醫(yī)生眼中的國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量

http://vote.dxy.cn/report/dxy/id/93882

Make up a missed lesson‐New policy to ensure the interchangeability of generic drugs in China

https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5464346/ 

《國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)工作的通知》國食藥監(jiān)注[2013]34號

http://www./WS01/CL0844/78516.html 

中美仿制藥審批監(jiān)管的比較分析-雷繼峰2016

http://www.docin.com/p-1476224919.html 

中國-生物制藥一次性技術(shù)發(fā)展論壇：中國加入ICH將是仿制藥企終極浩劫? http://www./news/391875/

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》發(fā)布

http://politics.people.com.cn/n1/2017/0109/c1001-29010032.html