作者｜人間世

來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

房顫是常見的心律失常，可有時(shí)房顫并不是一種獨(dú)立的疾病，而是作為快慢綜合征或慢快綜合征中的一員存在。

然而，這兩種綜合征都存在功能性或器質(zhì)性竇房結(jié)功能障礙，而胺碘酮又有抑制竇房結(jié)作用，所以此時(shí)應(yīng)用胺碘酮復(fù)律不成功反而還好，若成功轉(zhuǎn)為竇律，很有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性停搏，可表現(xiàn)為黑朦、暈厥甚至阿斯綜合征。

因此，在房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往有無黑朦、暈厥等病史，尤其是高齡或合并應(yīng)用多種抑制心率藥物的患者。

房顫和預(yù)激綜合征是兩種常見的“良性”的心律失常，但是兩者相遇卻會(huì)產(chǎn)生一種令人生畏的寬QRS心動(dòng)過速-房顫伴預(yù)激綜合征。

圖1：房顫伴預(yù)激綜合征

對(duì)于這種惡性心律失常，我想處理流程大家都有一定的概念，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肯定是選擇緊急電復(fù)律。但是有時(shí)也會(huì)有耐受性特別好的患者，此時(shí)也是可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下選擇藥物治療。

如果在這種患者使用胺碘酮，可能會(huì)使房顫轉(zhuǎn)為室顫。這主要是靜脈胺碘酮最初給藥時(shí)，并無III類抗心律失常藥物的作用，而以β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑的作用相對(duì)增強(qiáng)，由此會(huì)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)而不延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期，可能會(huì)加快心室率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至室顫的發(fā)生。在這一類患者中可以考慮選用普魯卡因胺或伊布利特。

房顫的一大危害就是卒中，一般而言，房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)就有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)若應(yīng)用胺碘酮復(fù)律，使得顫動(dòng)的心房恢復(fù)成節(jié)律收縮的心房，有可能使得新鮮的血栓脫落，引起體循環(huán)栓塞。

因此對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間不詳或大于48小時(shí)的患者，應(yīng)建議至少抗凝3周后或應(yīng)用食道超聲排除左房血栓后才可以考慮胺碘酮復(fù)律。

多形性室速的危害不言而喻，很多患者是需要電除顫恢復(fù)竇律，同時(shí)積極尋找各種觸發(fā)因素。但是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速也可以選用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的藥物治療。

實(shí)際上多形性室速按QT間期是否延長(zhǎng)可分為普通的多形性室速和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

圖2：監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖示短長(zhǎng)短的RR間期及T波異常繼而出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速

如果對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)用胺碘酮，可能會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)QT間期，不僅起不到復(fù)律作用，反而會(huì)雪上加霜。

快速心律失?；颊呷菀缀喜⒀獕浩汀?strong>通常來講，口服胺碘酮幾乎沒有降壓作用，而靜脈應(yīng)用胺碘酮會(huì)加重低血壓，這一方面是其自身會(huì)擴(kuò)張血管，另一方面是與胺碘酮靜脈制劑的助溶賦形劑有關(guān)。

此外，胺碘酮是高度脂溶性藥物，幾乎不溶于水，制成靜脈制劑時(shí)需要助溶賦形劑，目前常用的賦形劑聚山梨醇酯80本身就有較強(qiáng)的降壓效果。所以在快速心律失常患者應(yīng)用胺碘酮時(shí)，要監(jiān)測(cè)血壓變化。

胺碘酮在體內(nèi)主要通過肝臟代謝，進(jìn)而以膽汁的方式排出體外，同時(shí)胺碘酮及其代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮都具有高度的脂溶性，主要分布在脂肪組織、肝臟及肺部等。所以，胺碘酮可能會(huì)引起膽汁淤積性肝炎、脂肪肝等。

因此，在使用胺碘酮治療前，一定要給患者篩查一下肝功能，以及在應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)肝功能變化，尤其是對(duì)于心功能不全、低氧血癥或基礎(chǔ)有肝病的患者。