1 快速性心律失常

臨床上最常見的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。是指起源于竇房結(jié)、心房、交界區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過速。

圖5 折返環(huán)所在部位及心電圖表現(xiàn)

圖6 順向型房室折返性心動(dòng)過速

該心電圖表現(xiàn)為窄QRS波的心動(dòng)過速，RR間期絕對(duì)規(guī)整，R-P呈1：1室房逆?zhèn)?，確定逆行P波所處的位置，測(cè)量R-P間期與P-R間期。

若逆行P波出現(xiàn)在ST段-T波頂峰上，其R-P間期＞70ms，說(shuō)明通過房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)?，即為順向型房室折返性心?dòng)過速。

圖7 慢－快型房室結(jié)折返心動(dòng)過速

若逆行P波出現(xiàn)在QRS波群中或J點(diǎn)附近，其R-P間期＜70ms，多考慮為通過房室結(jié)慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)?，則為慢－快型房室結(jié)折返心動(dòng)過速。

處理：

1.嘗試迷走神經(jīng)手法：Valsalva動(dòng)作，屏氣10-30s；頸動(dòng)脈竇按摩：?jiǎn)蝹?cè)按5-10s；冷水毛巾或冷水浸面：10℃。

2.維拉帕米0.15-0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者10-15min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。

3.普羅帕酮1.0-1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者10-15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。

4.胺碘酮上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后10-15min可重復(fù)靜注150mg。

完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。

5.射頻消融治療（推薦）。

房顫

圖8 心電活動(dòng)示意圖

圖9 A為竇性心律心電圖，B為房顫心電圖

房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。主要表現(xiàn)為：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則。

房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，房?jī)?nèi)附壁血栓形成。

針對(duì)房顫合并預(yù)激綜合征處理，《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015》建議：

1.I類:

1.預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別C）；

2.預(yù)激綜合征伴房顫，心室率快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或依布利特轉(zhuǎn)復(fù)竇律或控制心室率（證據(jù)級(jí)別C）。

3.預(yù)激綜合征伴房顫患者，推薦導(dǎo)管消融旁路，特別是旁路不應(yīng)期短且有快速前傳時(shí)（證據(jù)級(jí)別B）。

2.III類：

靜脈應(yīng)用腺苷、洋地黃（口服或靜脈注射）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（口服或靜脈注射）。此類藥物因加快心室率對(duì)預(yù)激綜合征伴房顫患者可能有害（證據(jù)級(jí)別B）。

因此：

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)首選同步電復(fù)律；

2.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)可用靜脈普羅帕酮、伊布利特、普魯卡因胺轉(zhuǎn)律或控制心室率。

3.對(duì)于靜脈注射胺碘酮用于預(yù)激綜合征伴房顫的用藥方案，目前存在爭(zhēng)議，靜脈應(yīng)用胺碘酮有心室率加速導(dǎo)致室顫的個(gè)案報(bào)道，基于此2014年HRS房顫指南不建議應(yīng)用。

3 室速

1.病因治療；

2.可首先進(jìn)行藥物治療：靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻滯劑、利多卡因、索他洛爾；胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)注射，可重復(fù)使用直至總量達(dá)2.2g/24h；

3.同步電復(fù)律；

4.埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置術(shù)（ICD）:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，造成的心臟性驟停。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定。不明原因暈厥電生理檢查誘發(fā)出臨床相關(guān)的持續(xù)性室速。

5.射頻消融術(shù)。

4 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

圖10 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

心電圖：最初表現(xiàn)為竇性心律，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過速，約200次／分，QRS波形態(tài)和軸不斷變化，提示為尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）。

處理：

1.已經(jīng)發(fā)生TDP的患者，首要措施是停用一切可能引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。對(duì)待患者，應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視其正在應(yīng)用的所有藥物；

2.硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5-1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TDP減少、QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1-2g稀釋后緩慢靜脈注射；

3.補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀（靜脈注射及口服），將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L；

4.若患者伴有心動(dòng)過緩可用臨時(shí)起搏治療；等待起搏時(shí)，可用升高心率藥物，如阿托品、異丙腎上腺素。

5.對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TDP不建議使用抗心律失常藥（尤其是胺碘酮）。

參考資料：

[1]張海澄.無(wú)癥狀心律失常管理策略[J].中國(guó)心血管雜志,2021,26(1):8-11

[2]張景瑞,李夢(mèng)夢(mèng),馬長(zhǎng)生.2019 ESC室上性心動(dòng)過速管理指南解讀[J].中華心血管病雜志,2020,48(5):425-428.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì).2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)(2016共識(shí)升級(jí)版)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2020,34(3):189-253.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì).2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)解讀[J].中華心律失常學(xué)雜志,2020,24(4):348-350.

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