分期以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，治療后和術(shù)后病理結(jié)果不能改變分期。

分期以臨床分期為主，影像學(xué)檢查可以輔助分期。

臨床分期前應(yīng)完善下列檢查：

宮頸活檢，鏡下浸潤必要時(shí)行宮頸錐切及宮頸管刮術(shù)以明確組織病理診斷及病變范圍。

婦科檢查，2名以上高年資醫(yī)師共同查體，明確分期，有條件時(shí)最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔檢查。分期為ⅡB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或必要時(shí)，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。

宮頸鱗癌需xing3血鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、宮頸腺癌需行CA125檢查。

上下腹、盆腔超聲和胸片、心電圖、盆腔及上下腹（含腹主動(dòng)脈旁）MRI或CT，建議ⅠB1期以上有條件者行 PET-CT 檢查。

宮頸 HPV 定性或定量檢測。

腫瘤相關(guān)基因檢測可選擇。

微小浸潤癌的診斷必須根據(jù)宮頸錐切標(biāo)本由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師做出診斷。

輸尿管梗阻和無功能腎（排除其他原因）應(yīng)確定為ⅢB期。

分期有分歧時(shí)以分期較早的為準(zhǔn)。

對于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手術(shù)分期（2b級證據(jù)），經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，根據(jù)淋巴結(jié)陽性情況決定放療方案。

手術(shù)分型：

Querleu-Morrow（QM）分型

Piver分型

腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)。

前哨淋巴結(jié)切除術(shù)

作為部分Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)時(shí)使用，腫瘤直徑＜2cm的檢出率和定位效果最好。

宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射（體外照射）和近距離腔內(nèi)照射（后裝治療）。

不能以任何體外照射方式替代后裝放療。

體外照射

GTV ：包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病灶。理論上，宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù) 淋巴清掃術(shù)后沒有GTV。未行手術(shù)切除者GTV包括宮頸和受累的陰道、宮體、宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移病灶。

CTV 宮頸癌臨床靶區(qū)主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)。

盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)指未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸 宮體）、部分陰道、宮旁或陰道旁軟組織；已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（30~40mm）、陰道旁或瘤床軟組織。

淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對于宮頸影像學(xué)診斷宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如果髂總淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)；腫瘤侵及達(dá)陰道下1/3時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。

PTV ：宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

 后裝治療 

主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。

目前，國內(nèi)多使用高劑量率后裝治療機(jī)。

腔內(nèi)放療劑量應(yīng)與體外照射劑量結(jié)合考慮，采用二維高劑量率后裝治療，A點(diǎn)劑量40~45Gy，每次5~6Gy，每周1次，腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)治療A點(diǎn)的總劑量以期別而異，ⅠA2 期應(yīng)達(dá)75~80Gy，ⅠB1期和ⅡA1期達(dá)80~85Gy，ⅠB2、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85Gy。

后裝治療時(shí)機(jī) 

通常在外照射開始后、宮頸口便于暴露時(shí)進(jìn)行，在宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進(jìn)行，最好與體外照射同步進(jìn)行，以縮短總放療時(shí)間。最常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括A、B點(diǎn)及膀胱和直腸點(diǎn)的劑量。

CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。根據(jù)腫瘤消退定義IR-CTV，如腫瘤完全消退或消退直徑＞10mm，則IR-CTV應(yīng)包括HR-CTV和最初診斷時(shí)肉眼可見腫瘤區(qū)，不增設(shè)安全邊緣；若腫瘤消退直徑＜10mm，則IR-CTV應(yīng)包括超過宮頸的殘存病灶并向可能擴(kuò)散的方向外放10mm的安全邊界；如腫瘤無明顯消退，則IR-CTV 應(yīng)包括最初腫瘤范圍加10mm的安全邊界。

建議以D 90 、D 100 評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V 150 、V 200 評估高劑量體積；以D 1cc 、D 2cc 評估危及器官（OaR）受量。

特殊情況后裝治療

對于子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可采用陰道施源器后裝治療作為體外放療的補(bǔ)充。以陰道表面或距陰道容器內(nèi)放射源5~10mm處為參照點(diǎn)，高劑量率192 Ir劑量為 20~24Gy。對于宮頸外生型大腫瘤，特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治療消瘤止血，以源旁1cm為參考點(diǎn)，一般10~20Gy/1~2次，可不計(jì)入A點(diǎn)量。

危及器官的耐受劑量 

宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：宮頸癌放療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD 5/5 表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，也預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。

各期宮頸癌的放療

ⅠA1期宮頸癌的放療 

主要以后裝腔內(nèi)治療為主，如果宮頸錐切標(biāo)本無淋巴脈管受侵可單獨(dú)行后裝治療，宮頸錐切標(biāo)本有淋巴脈管受侵，后裝治療±盆腔外照射，A點(diǎn)總劑量75~80Gy。

ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宮頸癌的放療

采用盆腔外照射 后裝治療，盆腔外照射40~50Gy，后裝治療 外照射給予A點(diǎn)劑量75~80Gy。

ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA 期宮頸癌的放療

盆腔40~50Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導(dǎo)下加量5~10Gy。如腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以40~50Gy照射，局部病灶可縮野加量5~10Gy。對于宮頸局部病灶，后裝治療 外照射給予A點(diǎn)總劑量80Gy以上。放療中應(yīng)該有2~3次臨床和影像療效評估，必要時(shí)重新定位，以確定個(gè)體化治療劑量。

 ⅣB期宮頸癌的放療 

姑息性治療，劑量基本同ⅣA期宮頸癌，但由于有直腸或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采用個(gè)體化原則進(jìn)行治療。

術(shù)前放療 

通常采用：

（1）后裝治療。劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/3~1/2。

（2）全程后裝治療和（或）體外照射劑量的1/2。術(shù)前后裝治療可以縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率，但對盆腔淋巴轉(zhuǎn)移無顯著改善。

術(shù)中放療（IORT）

 是指在開放性手術(shù)過程中，針對高危瘤床或孤立無法切除殘余病灶給予單次、精確定位的放療技術(shù)，尤其適用于在既往放療體積內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。

術(shù)后放療 

主要針對有術(shù)后高?；蛑形Ｒ蛩氐幕颊摺?/p>

宮頸癌化療以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用DDP化療為主。

目前主要適用于：同步放化療、姑息化療和新輔助化療。

宮頸癌初治病例首選紫杉醇 順鉑（TP方案）或順鉑單藥方案，也可選用氟尿嘧啶 順鉑（FP方案）、紫杉醇 卡鉑（TC方案）、拓普替康 順鉑、博萊霉素 長春新堿 順鉑（BVP方案）。

復(fù)發(fā)性宮頸癌既往未化療者首選TP方案；曾使用過順鉑者首選TC或拓普替康 順鉑方案。

宮頸癌新輔助化療主要用于ⅠB2或ⅡA2期，即腫瘤直徑＞4cm的局部晚期宮頸癌術(shù)前化療，一般2~3個(gè)療程。

宮頸癌的靶向治療可采用聯(lián)合貝伐單抗，用于初期同步放化療患者及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。

ⅠA1期宮頸癌治療 

ⅠA1期宮頸癌治療根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。

有生育要求者可采用宮頸錐切，宮頸錐切標(biāo)本無脈管浸潤，切緣達(dá)3mm陰性距離為適應(yīng)證；有脈管浸潤時(shí)，采用廣泛性宮頸切除術(shù) 盆腔淋結(jié)切除術(shù)，手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍檢查或快速石蠟切片。有轉(zhuǎn)移者，改行改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型子宮切除術(shù)）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；無轉(zhuǎn)移者，行廣泛性宮頸切除術(shù)。

無生育要求者行筋膜外全子宮切除。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅱ型子宮切除術(shù)） 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

有手術(shù)禁忌者行后裝腔內(nèi)放療，劑量參考點(diǎn)選擇A點(diǎn)劑量75~80Gy。

ⅠA2期宮頸癌治療 

ⅠA2期宮頸癌治療仍可以按照是否有生育要求選擇。

有生育要求者行廣泛性宮頸切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍或快速石蠟切片檢查，有轉(zhuǎn)移者，改行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；無轉(zhuǎn)移者，再行廣泛性宮頸切除術(shù)。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)） 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。

有手術(shù)禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。腔內(nèi)放療±盆腔放療A點(diǎn)總劑量75~80GY，B點(diǎn)劑量40Gy，放療前可根據(jù)需要行卵巢移位，并銀夾標(biāo)記。

ⅠB1期及ⅡA1期宮頸癌 

有生育要求者可行廣泛性宮頸切除術(shù)，腫瘤直徑小于2cm者可經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行。腫瘤直徑2~4cm者，采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冰凍檢查，如有轉(zhuǎn)移，改行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型） 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；如無轉(zhuǎn)移，再行廣泛性宮頸切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。

無生育要求者行廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)） 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（當(dāng)髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。

有手術(shù)禁忌者采用根治性放療，對于陰道明顯侵犯者，加用陰道塞或陰道膜，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy。

ⅠB2期及ⅡA2期宮頸癌 

（1）盆腔放療 鉑類為主的同步化療 近距離放療（A 點(diǎn)總劑量75~80Gy，B點(diǎn)劑量40~50Gy）。對于陰道侵犯明顯的患者，必要時(shí)可予加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療，給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整（首選）。

（2）廣泛性子宮切除術(shù)（Ⅲ型） 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)前可行鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療，術(shù)后根據(jù)病理高危因素選擇術(shù)后放療或術(shù)后同步放化療。

（3）根治性放療后宮頸病灶殘存行輔助性全子宮切除術(shù)。

ⅡB～ⅣA期宮頸癌 

采用鉑類為基礎(chǔ)同步放化療，可選擇周化療或3周化療。

常規(guī)放療劑量：腫瘤直徑≥4cm，A點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá)到85Gy，ⅢB期患者B點(diǎn)劑量應(yīng)達(dá)到45~50Gy。對于盆壁受侵明顯的患者，必要時(shí)可高適形縮野局部盆腔加量5~10Gy。

對于陰道侵犯明顯的患者，必要時(shí)可加用陰道塞進(jìn)行后裝腔內(nèi)放療陰道補(bǔ)量，治療劑量一般采用給予黏膜下0.5cm處20~30Gy，需根據(jù)病情個(gè)體化調(diào)整。

 ⅣB期宮頸癌 

盆腔局部放療同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行個(gè)體化治療，加強(qiáng)對癥治療、營養(yǎng)治療、止痛治療，控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。

宮頸癌初始手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理決定是否需要補(bǔ)充治療。

存在以下任何一個(gè)高危因素術(shù)后均需補(bǔ)充放療：盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療 鉑類同步化療（1類證據(jù)）±陰道近距離放療。

中危因素：推薦按照Sedlis標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充盆腔放療±鉑類同步化療。采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還需考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個(gè)因素。符合中危因素標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后輔助放療體外放療±含鉑類的同步化療±陰道腔內(nèi)放療。因國內(nèi)病理連續(xù)切片數(shù)與NCCN指南相關(guān)合作醫(yī)院尚有差距，對于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)需個(gè)體化考慮。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性 

行PET-CT檢查明確有無其他轉(zhuǎn)移。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，只要有指征就應(yīng)在可疑部位取活檢以明確診斷，活檢陰性者應(yīng)接受針對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 以鉑類為基礎(chǔ)的同步化療 盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者應(yīng)接受全身化療和個(gè)體化放療。

單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌

應(yīng)對患者進(jìn)行全面的評估，并進(jìn)行臨床分期，視分期決定處理方法：

（1）ⅠA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪。

（2）ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸潤或ⅠA2期患者需要先進(jìn)行全面評估：①切緣陰性且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可選擇盆腔放療 近距離放療±鉑類同期化療或?qū)m旁廣泛切除 陰道上段切除 盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后淋巴結(jié)陰性者，可隨訪；切緣陰性，淋巴結(jié)陰性，但原發(fā)腫瘤大和（或）發(fā)現(xiàn)深層間質(zhì)浸潤和（或）淋巴血管腔隙侵犯時(shí)，補(bǔ)充盆腔放療±陰道近距離放療。②術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性和（或）切緣受累和（或）宮旁陽性時(shí)，術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性，還需行主動(dòng)脈旁放療）＋鉑類同期化療。③陰道切緣陽性，需行個(gè)體化經(jīng)陰道近距離放療。

復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療

局部復(fù)發(fā)的治療

既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外，可手術(shù)切除病灶，再行放療 含鉑方案化療±近距離放療。

治療后再復(fù)發(fā)者，可化療、支持治療和參加臨床試驗(yàn)。

針對既往有放療史或病灶位于既往放療野

內(nèi)，中心性復(fù)發(fā)可選擇：

（1）盆腔器官切除術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化療。

（2）病灶直徑＜2cm并經(jīng)仔細(xì)評估的病例，行廣泛性子宮切除術(shù)或近距離放療。治療后再復(fù)發(fā)者可采用化療、支持治療和參加臨床試驗(yàn)。

非中心性復(fù)發(fā)可選擇：

（1）切除腫瘤并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療。

（2）針對腫瘤局部的放療±化療。

（3）化療。

（4）支持治療。

（5）參加臨床試驗(yàn)。

遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的治療 

復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療和支持治療。病灶可切除者，選擇：病灶切除，依術(shù)中情況進(jìn)行放療；化療；參加臨床試驗(yàn)。

妊娠期宮頸癌的處理

其診斷方法同非妊娠期宮頸癌，重視結(jié)合組織類型、FIGO分期、影像學(xué)檢查（超聲或 MRI）診斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤標(biāo)志物（SCC），對宮頸癌惡性程度的評估和對胎兒的評估。

治療方案采取多學(xué)科管理模式，綜合宮頸癌的惡性程度、孕周以及胎兒發(fā)育情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情發(fā)展及產(chǎn)科情況?；颊呒凹覍賹θ焉锏钠谕欠浅Ｖ匾闹委煼桨高x擇因素，在決定治療方案前，患者及家屬有充分的知情權(quán)，應(yīng)結(jié)合對腫瘤評估，選擇是否保留胎兒和治療方式，并取得知情同意。

目前對各妊娠期的宮頸癌尚沒有成熟的方案，國際婦科腫瘤協(xié)會和歐洲婦科腫瘤協(xié)會2014 年提出專家共識：不保留胎兒和生育功能，處理同非妊娠期宮頸癌。

按照不同分期和孕期的治療建議：

（1）妊娠早期（20周以內(nèi)），除宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。ⅠA1期患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每8周行1次陰道鏡檢查，必要時(shí)宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開始治療。

（2）妊娠中期（20~28周）診斷宮頸癌、要求繼續(xù)妊娠、ⅡB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠，ⅡB期以上者，不建議繼續(xù)妊娠。對于妊娠中期的處理目前爭議較大，應(yīng)充分評估風(fēng)險(xiǎn)和尊重患者選擇權(quán)。

（3）妊娠晚期（28周以上）診斷宮頸癌，無論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜。然后根據(jù)分期制定相應(yīng)治療方案，小于ⅡB期者行剖宮產(chǎn)同時(shí)可行根治性手術(shù)，放療可在切口愈合后進(jìn)行。

ⅡB期以上的宮頸癌，結(jié)束妊娠后按分期選擇同期放化療。

隨訪間隔：治療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)，每2個(gè)月1次；第1~2年，每3個(gè)月1次；第3~5年，每6個(gè)月1次；第5年以后，每年1次。

隨訪內(nèi)容：包括全身體格檢查、婦科檢查及鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測和宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查，必要時(shí)行陰道鏡檢查和病理活檢，胸片、胸CT，盆腔MRI、超聲，全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。

本文參考文獻(xiàn)：宮頸癌診斷與治療指南（第四版），來源于中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2018年6月 第34卷 第6期，本文為節(jié)選，詳細(xì)內(nèi)容請參考原文獻(xiàn)。