子宮頸癌的治療分非典型增生、原位癌、鏡下早期浸潤癌、浸潤癌的處理方法

一、治療原則：

1.不典型增生：活檢如為輕度非典型增生者，暫按炎癥處理，半年隨訪刮片和必要時再作活檢。病變持續(xù)不變者可繼續(xù)觀察。診斷為中度不典型增生者，應(yīng)適用激光、冷凍、電熨。對重度不典型增生，一般多主張行全子宮切除術(shù)。如迫切要求生育，也可在錐形切除后定期密切隨訪。

2.原位癌：一般多主張行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢;也有主張同時切除陰/道1cm～2cm者。近年來國內(nèi)外有用激光治療，但治療后必須密切隨訪。

3.鏡下早期浸潤癌：一般多主張作擴(kuò)大全子宮切除術(shù)，及1cm～2cm的陰/道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小，不需清除盆腔淋巴組織。

4.浸潤癌：治療方法應(yīng)根據(jù)臨床期別，年齡和全身情況，以及設(shè)備條件。

常用的治療方法有放射、手術(shù)及化學(xué)藥物治療。一般而言，放療可適用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手術(shù)療效與放療相近;宮頸腺癌對放療敏感度稍差，應(yīng)采取手術(shù)切除加放療綜合治療。

二、手術(shù)治療：

（一）術(shù)式選擇：

Ⅰa1期:采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

Ⅰa2期:次廣泛子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。

Ⅰb～Ⅱa期:采用廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者，應(yīng)予保留。

（二）各類術(shù)式及術(shù)后處理：

1.次廣泛子宮切除術(shù)：本術(shù)式的手術(shù)范圍，要求分別切除主韌帶和宮骶韌帶2cm，打開輸尿管隧道，將輸尿管內(nèi)側(cè)游離，并將其推向外側(cè)，切除陰/道壁2cm。

2.廣泛性子宮切除術(shù)：本術(shù)式必須打開膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩，分離切斷前、后及兩側(cè)各連結(jié)子宮的韌帶及結(jié)締組織，切除主韌帶周圍的脂肪組織，根據(jù)病灶的范圍切斷主韌帶至少3cm以上，必要時需靠近盆壁處切斷，宮骶韌帶切除3cm以上，在全部切除陰/道旁結(jié)締組織后切除陰/道壁至少3cm以上。

3.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：本術(shù)式是指將盆腔各組淋巴結(jié)整塊清除。切除的淋巴結(jié)包括髂總（在分支處以上2cm～3cm）、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深及深、淺閉孔淋巴結(jié)，如髂總動脈淋巴結(jié)可疑陽性，則可清除腹主動脈旁淋巴結(jié)（腸系膜下動脈水平）。手術(shù)途徑可經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)進(jìn)行。

4.術(shù)后放置引流管：廣泛性子宮切除手術(shù)結(jié)束時在腹膜外放置導(dǎo)管，引流管可經(jīng)陰/道或經(jīng)腹部引出，術(shù)后采用負(fù)壓吸引，如引流液少，于術(shù)后72h取出引流管。

5.術(shù)后放置導(dǎo)尿管:根據(jù)不同術(shù)式，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～14天。

6.全子宮切除術(shù)中需注意的幾個問題：

A.年輕及未絕經(jīng)患者的卵巢正常時應(yīng)予保留。

B.下推膀胱或分離陰/道直腸間隙時，應(yīng)找到疏松解剖間隙，可避免出血及損傷。

C.在輸尿管外側(cè)游離子宮動、靜脈后切斷結(jié)扎，在此水平面以下游離輸尿管，注意留營養(yǎng)輸尿管的血管。

D.分離宮骶韌帶時，注意與直腸側(cè)壁分開;分離直腸側(cè)窩時，避免損傷盆底靜脈叢。

E.在閉鎖血管的內(nèi)側(cè)分離膀胱側(cè)窩，充分暴露主韌帶，鉗夾切斷主韌帶時，應(yīng)保留0.5cm的殘端，以避免滑脫。

F.淋巴結(jié)清掃由上自下，由外向內(nèi)整塊切除，仔細(xì)結(jié)扎淋巴管斷端，可預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生。

G.于輸尿管外側(cè)閉鎖動脈內(nèi)側(cè)分離、切斷、結(jié)扎膀胱宮頸韌帶，至此，可充分向下推動膀胱，保證主韌帶切除的完整性。

H.正確估計失血量，以及時補(bǔ)充。

（三）手術(shù)并發(fā)癥及處理：

1.手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后盆腔感染、淋巴囊腫、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染及輸尿管陰/道瘺等。

2.手術(shù)并發(fā)癥的處理，近年來，由于手術(shù)方法和麻醉技術(shù)的改進(jìn)，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，以及術(shù)后采用腹膜外負(fù)壓引流等措施，上述并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著減少。

三、放射治療：為宮頸癌的首選療法，可應(yīng)用于各期宮頸癌，放射范圍包括子宮頸及受累的陰/道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。

（一）放療的分類：

1.腔內(nèi)放療:目前，大多采用腔內(nèi)后裝放療。其劑量率分為高劑量率（A點(diǎn)劑量率>20cGy/分），低劑量率（A點(diǎn)劑量率<3cGy/分）及中劑量率（介于高劑量率和低劑量率之間）3種。

我國基本上為高劑量率后裝放療，所用放射源為192Ir或60Co。

2.體外放療:用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)或加速器進(jìn)行盆腔外垂直照射，與腔內(nèi)照射互相補(bǔ)充。照射方式有：

（1）盆腔前后雙野全盆腔照射;（2）盆腔4野照射;（3）多野等中心照射，照射野面積如為全盆腔照射，則為（15～18）cm×（13～15）cm（寬×長），上界相當(dāng)于第4～5腰椎水平，下界為恥骨聯(lián)合上緣下4～5cm，外界為股骨頭中線。此照射野包括髂總下、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結(jié)群，若為4野照射，可于全盆腔照射野中央擋（3～4）cm×（13～15）cm鉛塊。

（二）放療方案：

1.高劑量率腔內(nèi)后裝照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：

本方法應(yīng)先進(jìn)行全盆腔照射，其后同時進(jìn)行腔內(nèi)后裝放療及盆腔4野照射。

（1）全盆腔照射:每周5次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，盆腔中心總劑量每3周為20Gy～25Gy左右。

（2）腔內(nèi)后裝放療:每周1次，宮腔及陰/道治療可同時或分別進(jìn)行，每次照射劑量5Gy～6Gy，總劑量30～36Gy。

（3）盆腔4野照射:每周4次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，宮旁總劑量每3周為20Gy～25Gy左右。若增加全盆腔外照射劑量，則需減少腔內(nèi)放療劑量，若體外照射均以全盆腔方式進(jìn)行，則腔內(nèi)后裝放療可于體外結(jié)束后2周進(jìn)行。

2.中劑量率腔內(nèi)后裝放療加全盆腔照射加盆腔4野照射：

本方法與上述方案方法基本相同，唯A點(diǎn)總劑量略高，為36～40Gy，若不進(jìn)行盆腔照射，則體外4野照射宮旁組織總劑量為40～50Gy，腔內(nèi)后裝放療總劑量為50Gy。

3.低劑量率腔內(nèi)后裝放療加盆腔4野照射:本方法腔內(nèi)與體外放療可同期進(jìn)行。

（1）腔內(nèi)放療:每周1次，每次A點(diǎn)，劑量12～16Gy，宮腔及陰/道可同時進(jìn)行，A點(diǎn)總劑量52Gy～65Gy。

（2）體外放療:每周4～6次，每次Dm2.0～2.5Gy，宮旁總劑量為40～60Gy。

（三）放療中的個別對待個別對待是宮頸癌放療中的重要原則。上述治療方案不一定適合每個具體病例，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和治療設(shè)備，調(diào)整治療方案，如：

（1）早期浸潤癌，單純腔內(nèi)放療即可;（2）宮頸局部體積大，可增加局部劑量或給以消除量;（3）陰/道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，則可從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應(yīng)減少腔內(nèi)放療劑量;（4）陰/道浸潤及孤立轉(zhuǎn)移，可用陰/道塞或模子治療;可疑腹主動脈旁轉(zhuǎn)移者，可沿腹主動脈走向，向上擴(kuò)大照射野，照射野寬8cm，上界可達(dá)第10胸椎下緣，劑量為35Gy～45Gy，照射時注意保護(hù)脊髓及腎臟。

（四）姑息性放療：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病變。

（五）放療方案的選擇：

1.放療的適應(yīng)證和禁忌證:適應(yīng)證較廣，各期宮頸浸潤癌及不適于手術(shù)的原位癌均可采用放療。

下列情況之一者為禁忌：

（1）骨髓抑制:周圍血白細(xì)胞總數(shù)<3×109/L，血小板<7×109/L者;

（2）急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者;

（3）腫瘤廣泛，惡液質(zhì);發(fā)生尿毒癥者;

（4）急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。

2.治療方案的選擇原則：

（1）根據(jù)病情的早晚:一般情況下，病變局限于盆腔內(nèi)，臨床無明顯盆外轉(zhuǎn)移，盆腔臟器浸潤不嚴(yán)重者，均用根治性治療方案。

（2）根據(jù)治療單位的設(shè)備條件和治療經(jīng)驗(yàn):無后裝治療設(shè)備的單位，可選擇傳統(tǒng)的常規(guī)腔內(nèi)放療方案;有高劑量后裝機(jī)的單位，按高劑量率方案進(jìn)行。

（3）根據(jù)患者及病變具體情況選擇（六）輔助治療放療期間應(yīng)對有關(guān)合并癥進(jìn)行治療。貧血應(yīng)予糾正，必要時可輸血，并予高蛋白飲食，輔以維生素B、C等。出現(xiàn)放射反應(yīng)者應(yīng)予以處理，并可服用中西藥物治療，放療反應(yīng)嚴(yán)重時應(yīng)注意保持水、電解質(zhì)平衡。

治療期間應(yīng)注意盆腔炎癥的防治。應(yīng)進(jìn)行陰/道沖洗，對宮頸腫瘤壞死感染者，可局部用碘氟，也可用2%過氧化氫液清潔局部;對有盆腔壓痛、白細(xì)胞高者，可用抗生素治療;應(yīng)注意宮頸管通暢，減少宮腔積膿的發(fā)生;疑有子宮穿孔時，應(yīng)給予抗生素處理。

（七）手術(shù)前后放療：

1.術(shù)前放療:主要采用腔內(nèi)放療，適應(yīng)于：

①宮頸較大的外生型腫瘤;②Ⅱa期陰/道侵犯較多;③粘液腺癌，鱗腺癌，透明細(xì)胞癌;④病理分級Ⅲ級以上，劑量給予腔內(nèi)放療全量的1/3～1/2。

于放療完成后4～6周內(nèi)手術(shù)。

2.術(shù)后放療:補(bǔ)充手術(shù)不足，主要采用體外照射，適用于：

①盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②血管及淋巴管有癌栓及手術(shù)不徹底者，劑量給予40Gy。

由于手術(shù)造成解剖的變異及組織粘連給術(shù)后放療增加了困難，放療前應(yīng)進(jìn)行消化道造影，以了解腫瘤與周圍器官尤其是和腸道的關(guān)系，以便選擇最適宜的治療方案。可于手術(shù)后2周進(jìn)行。

（八）放療并發(fā)癥的防治：

宮頸癌放療引起的并發(fā)癥，可分為近期反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中以直腸、膀胱并發(fā)癥最為重要，其發(fā)生的有關(guān)因素有陰/道狹小，腔內(nèi)放射源位置不當(dāng);子宮過于前傾或后傾，放射劑量過高等。此外，患者年齡、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血壓、糖尿病等，也易加重放射損傷。因此，在治療前要充分估計，強(qiáng)調(diào)個別對待，盡量去除放療并發(fā)癥的誘發(fā)因素，特別是保持放射源于正確位置。

既要治愈疾病，又要盡量減少反應(yīng)。

1.近期反應(yīng):發(fā)生在治療中或治療后3個月內(nèi)，一般不嚴(yán)重。

（1）全身反應(yīng):主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等以及血象變化。反應(yīng)程度與患者的神經(jīng)類型、年齡、全身情況等均有關(guān)系，一般經(jīng)對癥治療，并給高蛋白、多種維生素及易消化的飲食，多能繼續(xù)治療。

（2）直腸反應(yīng):表現(xiàn)為排便疼痛、粘液便、腹瀉、便血、里急后重等，直腸鏡檢查可見宮頸水平附近的直腸前壁粘膜充血、水腫。必要時暫停放療，給予對癥治療，待癥狀好轉(zhuǎn)后，再恢復(fù)放療。

（3）膀胱反應(yīng):表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難等，經(jīng)抗炎、止血及對癥治療，癥狀很快消退，必要時暫停放療。

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：

（1）放射性直腸炎或乙狀結(jié)腸炎:多數(shù)發(fā)生在放療后半年至1年內(nèi)，按直腸病變程度分為3度。

①輕度:有癥狀，直腸鏡檢查可見直腸壁粘膜充血、水腫。臨床檢查腸壁無明顯增厚及潰瘍者;②中度:腸壁有明顯增厚或潰瘍者;③重度:腸管有明顯狹窄、腸梗阻、腸穿孔需手術(shù)治療或直腸-陰/道瘺形成者。

一般輕、中度放射性直腸炎以保守治療為主，消炎、止血及對癥處理，也可用藥物保留灌腸。如以便血為主，可每次于灌腸液內(nèi)加入1ml1‰腎上腺素。

（2）放射性膀胱炎:多數(shù)發(fā)生在放療1年以上，按臨床表現(xiàn)分為3度。

①輕度:有尿急、尿頻、尿痛等癥狀，膀胱鏡檢查，可見粘膜充血、水腫;②中度:膀胱粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張性血尿，可反復(fù)發(fā)作，有時形成潰瘍;③重度:膀胱-陰/道瘺形成。

對輕、中度放射性膀胱炎，采用保守療法，抗炎、止血及對癥治療，保持膀胱空虛。失血多者需輸新鮮血，重度損害者，必要時考慮手術(shù)治療。

（3）放射性小腸炎:小腸放射性損害較直腸少見，臨床表現(xiàn)為稀便、排便次數(shù)增多、粘血便、腹痛等，可對癥處理。嚴(yán)重時出現(xiàn)小腸潰瘍、梗阻、穿孔，需手術(shù)治療。

（4）盆腔纖維化:特別在大劑量全盆腔放療后，可引起盆腔纖維化，重者可繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水腫，可用活血化瘀類中藥治療。

四、化療：

宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。近年來，也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤，一般采用聯(lián)合化療，常用的有效藥物有順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)鱗酰胺（IFO）、5-FU、BLM、絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）等，其中以DDP療效較好。

1.推薦化療方案：一般按鱗癌或腺癌選擇不同方案。動脈內(nèi)插管化療或介入治療，亦可用于晚期及盆腔復(fù)發(fā)患者，用藥可參考上述方案。

2.適應(yīng)證及禁忌證：（1）適應(yīng)證:Ⅲb期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤或病理分級在3級以上者，可用化療配合放療;Ⅳ期宮頸癌，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)髂總動脈分支處以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，宮頸癌放療或手術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及晚期宮頸癌，均屬化療范圍。

（2）禁忌證:骨髓再生障礙、惡病質(zhì)以及腦、心、肝、腎有嚴(yán)重病變者。

并發(fā)癥：

子宮頸癌合并妊娠較為少見，國內(nèi)報導(dǎo)占宮頸癌總數(shù)0.92%～7.05%，國外文獻(xiàn)報道占1.01%。病人可因先兆流產(chǎn)或產(chǎn)前出血而就診，陰/道涂片及活體組織檢查可確定診斷，早孕婦女如有陰/道流血應(yīng)常規(guī)窺器檢查宮頸，以及作宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。

妊娠對子宮頸癌的影響，妊娠時由于盆腔內(nèi)血液供應(yīng)及淋巴流速增加，可能促進(jìn)癌瘤的轉(zhuǎn)移;且在分娩時會發(fā)生癌瘤擴(kuò)散，嚴(yán)重出血及產(chǎn)后感染。妊娠時由于受雌激素影響，宮頸移行帶細(xì)胞增生活躍，可類似原位癌病變，但還有定向分化，保持極性，這些變化產(chǎn)后均能恢復(fù)。妊娠期也可能合并原位癌，產(chǎn)后不能恢復(fù)。應(yīng)仔細(xì)區(qū)別。

治療方法需根據(jù)癌腫發(fā)展情況和妊娠月數(shù)而定。I期及Ⅱa期合并早期妊娠者，可用根治術(shù);或先放射治療，待胎兒死亡自然排除后，再行根治術(shù)，或繼續(xù)放射治療。早孕者可行剖宮取胎，同時行根治術(shù)。各期子宮頸癌合并晚期或已臨產(chǎn)者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以后再作手術(shù)或放射治療。

預(yù)后：

癌瘤患者經(jīng)治療后臨床癥狀與體征均消失，但經(jīng)過6個月以上又出現(xiàn)癌征者謂之復(fù)發(fā)。治療后3～6個月內(nèi)仍查有癌存在者應(yīng)列為未愈。

（一）復(fù)發(fā)癌病人的預(yù)后：放射治療后復(fù)發(fā)的病人死于治療后1年內(nèi)的數(shù)量最多，約占死亡病人的1/2，即復(fù)發(fā)病人的一半以上在治療后1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

約有88%的復(fù)發(fā)病例在治療后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。以后死亡率逐漸下降并無規(guī)律性，一般在5年內(nèi)死亡占死亡總數(shù)的93%，在治療后5～10年復(fù)發(fā)死亡的占5%。

（二）宮頸癌復(fù)發(fā)后病人生存時間：隨復(fù)發(fā)部位不同而異，如陰/道斷端或局部復(fù)發(fā)者，其生存時間可能早些，據(jù)國外某醫(yī)院分析200例復(fù)發(fā)病人生存時間，半月至一年者50%，1年至2年者32%，超過2年者18%。

（三）復(fù)發(fā)部位：頑固未愈病例復(fù)發(fā)者總是在原發(fā)部位，復(fù)發(fā)癌的位置則較難決定。關(guān)于放射治療后宮頸癌復(fù)發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計426例，在子宮或陰/道上1/3者l12例（26%）;陰/道下2/3者54例（6%）;宮旁和盆壁者18例（43%）;遠(yuǎn)處68例（14%）;不明34例（8%）。

（四）臨床表現(xiàn)：復(fù)發(fā)癌的主要癥狀為一例下肢疼痛，腹和盆部酸痛，陰/道出血和惡臭白帶。另外隨復(fù)發(fā)部位而有不同表現(xiàn)，如咳嗽、胸痛、血尿、直腸出血等。除原發(fā)部位病變外，大多數(shù)可在下腹部或盆壁捫到腫塊，下肢水腫等。

（五）診斷：上述癥狀，體征可作為一般復(fù)發(fā)癌的診斷依據(jù)。凡宮頸癌治療后有一側(cè)下肢疼痛或下肢水腫，都標(biāo)志著盆腔內(nèi)有復(fù)發(fā)癌壓迫神經(jīng)及淋巴或靜脈回流受阻所致。手術(shù)后復(fù)發(fā)病例較易診斷。但有時未吸收的淋巴囊腫或盆腔炎塊易與混淆，盡早爭取局部穿刺做細(xì)胞學(xué)涂片及送病理作檢查，以明確診斷。其他身體各部位檢查也很重要。應(yīng)注意鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大發(fā)硬應(yīng)切取作病理檢查。必要時尚應(yīng)作胸部x線攝片及胃腸道鋇餐檢查。

（六）治療：診斷確定后對復(fù)發(fā)病例的治療仍是手術(shù)、化療或放射治療。首先分析以往治療是否合理、恰當(dāng)、徹底，再根據(jù)復(fù)發(fā)者全身與局部情況，選擇適宜的某一療法或綜合療法，對晚期病例應(yīng)對癥處理。

手術(shù)后復(fù)發(fā)病例可選擇放射治療。

（七）預(yù)防：首次治療前應(yīng)明確診斷，制定合理而切實(shí)可行的治療方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。治療后應(yīng)定期隨診。這樣，即使有復(fù)發(fā)病變亦能早期查出，及早治療。

轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散：

近幾年，通過大量的研究已經(jīng)明確非典型增生是癌前病變，非典型增生，原位癌及浸潤癌為一組有連貫性的病變;由早期表面病變非典型增生開始，病因繼續(xù)存在時，將逐漸進(jìn)展到浸潤癌。經(jīng)研究還證明，絕大多數(shù)宮頸癌是逐漸而不是突然發(fā)生的，癌前病變往往在一個相當(dāng)長的時間內(nèi)是可逆的，然后進(jìn)入表面的“原位癌”階段，此時期又可持續(xù)多年，在此期沒有臨床癥狀，可用宮頸及頸管的細(xì)胞學(xué)刮片檢查發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)活體組織檢查方法得出診斷。在癌前期階段，異常的細(xì)胞不侵犯間質(zhì)，更不發(fā)生轉(zhuǎn)移，如果在這時發(fā)現(xiàn)并給以積極治療，治愈的機(jī)會是非常高的。但宮頸癌已變成浸潤癌以后，則發(fā)展很快，如果不經(jīng)治療，病人可在2～5年內(nèi)死亡。