隨著神經(jīng)阻滯和疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們采用CT、X線、超聲等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)，成功地完成了腰椎疼痛的介入治療。50多年來，超聲一直用于人體成像技術(shù)，不但具有安全、無創(chuàng)、便攜、價格低廉等優(yōu)點，還具有實時顯像的功能。超聲的上述特征以及圖像質(zhì)量和分辨率的持續(xù)改進，已經(jīng)擴展到診斷疾病和引導(dǎo)介入治療。

腰椎超聲在麻醉中的應(yīng)用

麻醉神經(jīng)阻滯：椎管內(nèi)麻醉、腰叢阻滯、腰段豎脊肌阻滯、腰椎旁阻滯、腰方肌阻滯。

疼痛治療：棘上、棘間韌帶炎注射、慢性腰肌勞損治療、腰椎間盤穿刺、選擇性腰神經(jīng)根注射、腰椎小關(guān)節(jié)注射、腰神經(jīng)后支注射、腰交感神經(jīng)阻滯等以及相關(guān)的疼痛介入治療。

腰椎解剖及腰椎節(jié)段的掃查技巧

骨、肌肉、筋膜

1.骨性結(jié)構(gòu)組成：棘突、橫突、上下關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓根、椎體。

2.橫突特點：?L1短小、L2平直、L3最長、L4陡峭、L5肥大。

3.椎間隙與下位椎體的橫突相對應(yīng)，在橫突與上關(guān)節(jié)突交界水平椎間隙最寬大。

4.小關(guān)節(jié)：下位椎體上關(guān)節(jié)突在外，上位椎體下關(guān)節(jié)突在內(nèi)；橫突與上關(guān)節(jié)突相連，棘突與下關(guān)節(jié)突相連，上關(guān)節(jié)突上有乳突，橫突上有副突，乳突副突韌帶連接其中。

5.L5椎板更為陡直，骶正中脊的高度是L5棘突的1/2左右。

1.腰大?。↙2椎體~L1橫突--股骨小轉(zhuǎn)子）。

2.腰方?。↙1~4橫突~T12肋--髂骨內(nèi)側(cè)）。

3.豎脊?。ǘ嗔鸭　⒆铋L肌、髂肋?。?/span>

腰椎節(jié)段掃查定位

超聲腰椎間隙定位：髂嵴（A）-T12肋（B）-T12橫突（C）-L1~5橫突（D）。

腰椎節(jié)段定位具體的操作步驟及相應(yīng)位置的超聲圖像

腰椎超聲的具體切面及其應(yīng)用

一、五縱

1.正中長軸棘突切面

應(yīng)用：棘上韌帶炎、棘間韌帶炎注射，針刀治療等。

2.旁正中長軸椎板切面/斜切面

（1）旁正中長軸椎板切面

椎板上下交錯

過度切面：定位椎板水平，以此行斜矢狀位掃查。

（2）旁正中長軸椎板斜切面

應(yīng)用：（1）超聲實時引導(dǎo)下椎管內(nèi)穿刺。（2）后復(fù)合體：黃韌帶、后方硬脊膜。（3）前復(fù)合體：前方硬脊膜、后縱韌帶、椎體后緣。

3.旁正中長軸關(guān)節(jié)突切面

應(yīng)用：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射治療（腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂）。

4.旁正中長軸橫突關(guān)節(jié)突切面

應(yīng)用：（1）長軸平面外行神經(jīng)根阻滯（L5神經(jīng)根可避開髂骨的干擾，常伴行神經(jīng)根動脈）。（2）長軸腰神經(jīng)后支靶點松解、射頻；乳突副突韌帶注射松解。

5.旁正中長軸橫突切面

應(yīng)用：（1）豎脊肌平面阻滯。（2）腰椎旁神經(jīng)阻滯-腰大肌肌間隙阻滯。（3）第三腰椎橫突綜合征-治療腰部廣泛疼痛。

二、五橫

1.棘突椎板短軸切面（巫師征）

椎間孔：頭側(cè)上一椎體椎弓根切跡+腹側(cè)椎體外側(cè)緣、椎間盤和后縱韌帶+背側(cè)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及部分黃韌帶圍繞形成。

應(yīng)用：選擇性神經(jīng)根阻滯（平面外+平面內(nèi)）。神經(jīng)根一般深度距椎板表面1.0~1.5 cm。

2.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)橫突短軸切面（貓臉征）

應(yīng)用：（1）椎管內(nèi)穿刺（包括側(cè)隱窩及椎間孔內(nèi)口針刀松解）。（2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射。（3）脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療。

椎管內(nèi)穿刺要點及注意事項：以旁正中長軸椎板斜切面（馬頭征）為例，側(cè)臥位、膝胸位、阻滯側(cè)朝上，應(yīng)用腰椎節(jié)段定位法定位L3~4椎板間隙，超聲圖像上顯示由黃韌帶、后方硬脊膜組成的后復(fù)合體以及由前方硬脊膜、后縱韌帶、椎體后緣組成的前復(fù)合體，兩者形成類似“=”的線狀高回聲影。該切面由尾側(cè)向頭側(cè)平面內(nèi)進針，將下位椎板放置于超聲切面的邊緣更有利于穿刺成功，穿刺針接近后復(fù)合體時應(yīng)緩慢進針，利用阻力消失法來判斷針尖是否進入硬膜外間隙。

3.旁正中短軸橫突切面（駝峰航線II）

應(yīng)用：（1）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射。（2）脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療。（3）腰段豎脊肌平面阻滯。

豎脊肌平面阻滯穿刺要點及注意事項：以長軸入路（三叉戟征）為例，側(cè)臥位、膝胸位、阻滯側(cè)朝上，應(yīng)用腰椎節(jié)段定位法定位2、3、4腰椎橫突，定點豎脊肌-橫突肌骨間平面，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，針尖穿刺至豎脊肌與橫突之間，回抽無血給予局麻藥進行豎脊肌平面阻滯，可見局麻藥向相鄰的肌骨間平面擴散，作為穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)。

4.旁正中短軸椎間孔切面（駝峰航線I）

腰叢：腰神經(jīng)出椎間孔后，首先在橫突間肌與腰大肌之間走行一小段，之后L1~3前支及T12、L4部分前支穿腰大肌間隙形成腰叢，腰叢神經(jīng)呈條索、高回聲影。

應(yīng)用：（1）橫突根部--腰神經(jīng)根阻滯（常伴行神經(jīng)根動脈）。（2）橫突中份--腰椎旁阻滯。（3）橫突尖端--腰叢阻滯。

5.旁正中短軸椎間盤切面

應(yīng)用：（1）超聲引導(dǎo)椎間盤穿刺，輔助椎間孔鏡通道的建立。（2）安全三角：貼近上關(guān)節(jié)突下緣骨面行椎間孔外口針刀松解，實現(xiàn)內(nèi)外口“會師”。

三、兩側(cè)腹

1. 側(cè)腹部橫突-椎體短軸切面（大拇指征）
2. 
   

LIFT三角：腰方肌淺層可見豎脊肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間存在一高回聲區(qū)域，此處為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌腱膜匯合之處，腱膜再次分為前后2層（胸腰筋膜）包繞豎脊肌，2層筋膜與豎脊肌外側(cè)緣之間的三角形區(qū)域即為LIFT三角。

應(yīng)用：（1）腰方肌III型阻滯。（2）腰方肌II型阻滯。（3）腰叢神經(jīng)阻滯。（4）豎脊肌外側(cè)緣LIFT三角阻滯。

腰叢神經(jīng)阻滯穿刺要點及注意事項：以長軸入路（三叉戟征）為例，側(cè)臥位、膝胸位、阻滯側(cè)朝上，應(yīng)用腰椎節(jié)段定位法定位2、3、4腰椎橫突，在兩橫突之間的聲窗內(nèi)依次可見兩橫突之間的橫突間肌、包裹橫突間肌的橫突間韌帶；以及其下方呈現(xiàn)為一條高回聲連續(xù)線狀影的腰大肌后緣，腰叢神經(jīng)位于它們之間的腰大肌間隙內(nèi)，為連續(xù)長軸走行的條索狀高回聲結(jié)構(gòu)。在穿刺針到達(dá)腰大肌間隙推注藥物過程中，觀察藥液是否沿著腰大肌間隙向相鄰聲窗內(nèi)的腰大肌間隙擴散，作為穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)。

注：側(cè)臥位時，因重力作用腰方肌常偏向腹側(cè)，趴在腰大肌上方。

2.側(cè)腹部棘突-椎板-椎體短軸切面 （落井征）

應(yīng)用：（1）選擇性腰神經(jīng)根阻滯。（2）腰交感神經(jīng)治療（不寧腿綜合征、下肢發(fā)涼、糖尿病足等）。