藥物治療

利尿劑：

袢利尿劑、噻嗪類和美托拉宗（見表3）

利尿劑的使用

初始的利尿方法

·袢利尿劑或噻嗪類，通常與轉換酶抑制劑聯(lián)合應用

·當腎小球濾過率≤30ml/min，不能使用噻嗪類，除非與袢利尿劑合用，發(fā)揮其協(xié)同作用時

反應欠佳時

（l）聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類

（2）增加利尿劑的劑量

（3）持續(xù)性水鈉潴留時，使用袢利劑一天二次。

（4）嚴重心衰時密切監(jiān)視肌苷和電解質的情況下加用美托拉宗或小劑量安體舒通（25~50mg）

保鉀利尿劑，三氨蝶啶、阿米羅利、安體舒通

①僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時應用

②補鉀無效時

③使用小劑量一周的用藥方式

當水鈉潴留存在，表現(xiàn)為肺淤血或外周水腫時，利尿劑是系統(tǒng)治療的基本藥物。如果可能的話、利尿劑應與轉換酶抑制劑聯(lián)合應用，拌利尿劑、噴噴類以及美托拉宗適用于心衰治療的所有階段。輕度心衰可以使用一個噻嗪 類利尿劑，當心衰惡化時常常需要使用一個袢利尿劑。當腎小球濾過率小于30ml/min，噻嗪類利尿劑很少有效，這種情況常見于老年心衰病人。在重心衰患者，噻嗪類利尿劑與神利尿劑有協(xié)同作用，?？陕?lián)合使用。

就其效果和付作用來講，二者聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨增加袢利尿劑的劑量。美托拉宗是一個強的利尿藥物，常作為最終的手段來補充袢利尿劑的不足。

表3 口服利尿劑的劑量及副作用

初始劑量 　 每日建議的少有劑量（mg） 主要副作用

 袢和尿劑

速尿 20~40 　 250 　 低鉀北鈉、低鎂

布美它尼 0.5~1.0 　 5－10 　 高尿酸血癥LDL升高

利尿酸

噻嗪類 50 　 400 　 膽固醇酸堿失衡

雙氫克尿噻 25 　 50－75

美托拉宗 2.5

保鉀利尿劑 +ACEI- ACEI+ACEI －ACEI

阿米羅利 2.5-5 20-40 高鉀血癥、潮紅

氨體喋啶 25-50 100-200

安體舒通 12.5-25 50-100 男子女性乳房化

 保鉀利尿利

絕大多數(shù)使用利尿劑治療心衰的病人常同時服用血管緊張素轉換酶抑制劑，盡管最近的對照研究提示每天小于50mg的小劑量安體舒通與轉換酶抑制劑和袢利尿劑同時使用不常引起高鉀血癥，可以安全用于心衰的治療，但一般認為保鉀利尿劑不應與轉換酶抑制劑常規(guī)同時服用。

需要提出，無論是否使用ACEI，若病人出現(xiàn)持續(xù)性低鉀血癥，則需要使用保鉀利尿劑如氨苯喋啶，阿米羅利、安體舒通等以預防和治療利尿劑導致的低鉀血癥。

在使用利尿劑的治療過程中，口服補鉀很少能有效的維持體內的鉀儲備，因此該療法在預防心衰治療過程中的鉀缺失還沒有肯定的地位。在病人沒有服用人CEI類藥物，保鉀利尿劑可以用于心衰的治療，來防止出現(xiàn)低鉀血癥。

袢利尿劑與ACEI合用時，保鉀利尿劑和其它類利尿劑聯(lián)合作用，偶爾可以用于克服持續(xù)存在的低鉀血癥。在嚴重心衰，無低鉀血癥存在的情況下，在ACEI和利尿劑基礎上加用小劑量的安體舒通有益于心衰治療。

當使用保鉀利尿劑治療心衰時，應密切監(jiān)測肌苷及血鉀的濃度，臨床上可行的方法是治療初期每5－7天測定血肌苷及血鉀水平，直到其水平穩(wěn)定，然后改為每3月測定一次，最后間隔半年測定一次。應堅持使用小劑量的安體舒通，而避免大劑量應用。如有健康疑問，可到全球醫(yī)院網(wǎng)公眾號（webQQYY）咨詢。（責任編輯：吳良針）