國(guó)家衛(wèi)健委法制司在2016年11月1日頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。全文7章，其中第3章“醫(yī)療質(zhì)量保障”共談到了18項(xiàng)核心制度；第5章“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范”用整章篇幅只論述了一個(gè)制度，即“不良事件上報(bào)制度”。這從國(guó)家層面強(qiáng)調(diào)了“不良事件上報(bào)制度”對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要性。

其實(shí)從專(zhuān)業(yè)層面，“不良事件上報(bào)制度”是消除魔鬼法則，完成（系統(tǒng)）自我救贖的制度；是從制度層面去彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷，減少人為犯錯(cuò)誤幾率的制度。

為什么如此這般的重要？

請(qǐng)通讀本文。

1醫(yī)非圣賢與系統(tǒng)缺陷

在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)療行為在提供治療作用同時(shí)，常帶有這樣那樣的“不良后果”，有的甚至本身就存在各式各樣的醫(yī)療差錯(cuò)（medical error）。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（institute ofmedicine，IOM）1999年報(bào)告，全美每年死于可預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的人數(shù)為44000到98000人^[1]。盡管我國(guó)尚缺乏這些大樣本的質(zhì)控安全數(shù)據(jù)，但是“是人就會(huì)犯錯(cuò)誤（to err is human）”，因此，醫(yī)非圣賢、孰能無(wú)過(guò)。無(wú)論是哪個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，在專(zhuān)業(yè)上都可能存在“錯(cuò)誤的決定”和“錯(cuò)誤的操作”。除非不從事這個(gè)專(zhuān)業(yè)，否則專(zhuān)業(yè)錯(cuò)誤的可能性始終存在，比如，外科醫(yī)生永遠(yuǎn)不會(huì)將氯化鉀誤入硬膜外腔、而麻醉醫(yī)生永遠(yuǎn)也不會(huì)誤切病人的健康腎！

此外，在強(qiáng)調(diào)“人為犯錯(cuò)”的同時(shí)，也應(yīng)該重視系統(tǒng)缺陷在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生過(guò)程中的作用^[2]。根據(jù)“瑞士奶酪模型”原理，只有通過(guò)加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)，才有可能糾正每個(gè)層面、每個(gè)員工的弱點(diǎn)，才能最終提高整個(gè)系統(tǒng)的安全性。2014年7月17日，美國(guó)國(guó)會(huì)“基本衛(wèi)生和老齡化”委員會(huì)舉行專(zhuān)門(mén)會(huì)議，聽(tīng)取了醫(yī)療安全專(zhuān)家來(lái)自約翰霍布金斯醫(yī)院麻醉科的病人安全質(zhì)控專(zhuān)家Peter Pronovost教授等人的問(wèn)題匯報(bào)和應(yīng)對(duì)策略。希望采取行動(dòng)、通過(guò)加強(qiáng)系統(tǒng)制度建設(shè)來(lái)預(yù)防這些原本可以預(yù)防的病人傷害^[3]！因此，應(yīng)該建立、執(zhí)行并規(guī)范不良事件和安全隱患上報(bào)制度，通過(guò)對(duì)個(gè)體問(wèn)題的學(xué)習(xí)，來(lái)降低集體再犯該類(lèi)錯(cuò)誤的可能性。

2 不良事件上報(bào)的理論基礎(chǔ)

2.1 墨菲定律

做任何一件事情，客觀上如果存在著一種錯(cuò)誤做法，或者存在發(fā)生某種事故的可能性，無(wú)論發(fā)生的可能性有多小，當(dāng)重復(fù)去做這件事時(shí)，總會(huì)有人按照錯(cuò)誤的做法去做，事故總會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生。也就是說(shuō)，但凡發(fā)生事故的可能性存在，無(wú)論可能性多小，該事故遲早會(huì)發(fā)生。著名的美國(guó)電影“星際穿越”在影片中對(duì)墨菲定律的解釋是：Murphy’s law doesn’t mean that something badwill happen. It means that whatever can happen will happen。

簡(jiǎn)言之，只要有陷進(jìn)，一定會(huì)有人掉進(jìn)去！所以，墨菲定律也被稱(chēng)為“魔鬼法則”！它反應(yīng)了系統(tǒng)缺陷，差錯(cuò)難免。

2.2海恩法則

海恩法則是指每一起嚴(yán)重事故背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，人自身的素質(zhì)和責(zé)任心也是無(wú)法取代。

海恩法則反應(yīng)了問(wèn)題成堆/人為錯(cuò)誤，事故可防。

3 不良事件上報(bào)的目的

正因?yàn)榇嬖谏鲜?/span>“系統(tǒng)缺陷，差錯(cuò)難免”和“人為錯(cuò)誤，事故可防”兩種現(xiàn)象，再加上“是人就會(huì)犯錯(cuò)誤”這種遺憾，作為醫(yī)療體系，應(yīng)從管理角度加強(qiáng)質(zhì)量安全建設(shè)，從制度層面彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷，來(lái)減少人為犯錯(cuò)的幾率，以避免可以避免的問(wèn)題，預(yù)防可以預(yù)防的錯(cuò)誤。

因此，不良事件和安全隱患上報(bào)制度的目的就是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)系統(tǒng)，從不良事件和差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，讓體系更加安全，最終形成安全文化。

例如，人類(lèi)目前的麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備，是經(jīng)過(guò)了多少次血的教訓(xùn)，多少次問(wèn)題的匯報(bào)整改，才形成了目前安全的體系。早期麻醉機(jī)的笑氣和氧氣管道接頭可以通用，一旦將麻醉機(jī)氧氣管道錯(cuò)誤的接上笑氣罐，其后果可想而知。目前的笑氣和氧氣一對(duì)一接口，則從根本上解決了這個(gè)問(wèn)題。即便是正確的提供了氧氣和笑氣的氣源，但是在麻醉機(jī)上，如果錯(cuò)誤打開(kāi)了笑氣而氧氣的旋鈕卻處于初始的零流量狀態(tài)，病人同樣可能會(huì)因?yàn)槿毖醵霈F(xiàn)嚴(yán)重的安全事件，目前麻醉機(jī)的抗缺氧聯(lián)動(dòng)裝置則從根本上杜絕了發(fā)生這種錯(cuò)誤的可能。而隨著脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測(cè)的使用，系統(tǒng)的安全性得到了進(jìn)一步增加了。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委法制司在2016年11月1日頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，全文共分為7章，其中第三章“醫(yī)療質(zhì)量保障”談到了18項(xiàng)核心制度；第五章“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范”用整章的篇幅主要就是論述了一個(gè)制度，即“不良事件上報(bào)制度”，這從國(guó)家層面強(qiáng)調(diào)了不良事件上報(bào)對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的重要性。