Understanding medical errors and adverseevents in ICU patients

M. Garrouste-Orgeas，H. Flaatten，R. Moreno

Intensive Care Med.DOI 10.1007/s00134-015-3968-x. Published online: August 7， 2015

介紹

醫(yī)療差錯(cuò)是診療過(guò)程中多種行為的結(jié)果，這種差錯(cuò)是個(gè)別事件，并不是有意為之(Fig. 1)。這種差錯(cuò)可能造成不良事件，也可能不會(huì)，但是一旦發(fā)生就會(huì)給患者造成實(shí)際傷害。不良事件也可能來(lái)自疾病的并發(fā)癥，和醫(yī)療差錯(cuò)無(wú)關(guān)。這兩組均有不同程度重疊，這些重疊部分使得潛在的可預(yù)防的不良事件的數(shù)量凸顯。

這個(gè)問(wèn)題有多么重要？

醫(yī)療差錯(cuò)在ICU患者身上很常見(jiàn)。根據(jù)定義和報(bào)道方法[3, 4]的不同,來(lái)自歐洲的研究顯示了一個(gè)發(fā)病率的差異性，從2.1/1000 [1] 到804.5/1000 [2]病患天。J.T. James斷言2000年醫(yī)學(xué)會(huì)的報(bào)告嚴(yán)重低估了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率以及它對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響[5]?；颊哚t(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率在26.8%[1]到58 %[6]之間，其中三分之一僅來(lái)自藥物治療差錯(cuò)[4]，均可能對(duì)死亡率有影響。必須理解醫(yī)療差錯(cuò)的復(fù)雜性，它受國(guó)家（或醫(yī)療制度）、醫(yī)院、單位（ICU 的文化和其他影響 ICU的因素）以及個(gè)體的診療不同層面的影響[7]。這些多層面的影響表明過(guò)錯(cuò)和它導(dǎo)致的后果的因果關(guān)系可預(yù)見(jiàn)性低，不利于預(yù)防。

ICU層面：安全文化、安全氛圍、團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的關(guān)系

在提高監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)量中，最重要的因素就是體系的文化和氛圍。為了提高醫(yī)療安全，對(duì)于需要多學(xué)科協(xié)作的ICU團(tuán)隊(duì)而言，領(lǐng)導(dǎo)力、信任、尊重、公開(kāi)交流、非懲罰性的行為和協(xié)調(diào)能力非常重要。團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)于創(chuàng)造讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員牢記安全文化的信任氛圍起到重要作用[8]。近期，兩個(gè)多中心研究[2, 9]證實(shí)減少ICU的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和提高安全意識(shí)并沒(méi)有強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)性。然而，我們需要謹(jǐn)慎解讀這些結(jié)果。上述研究并沒(méi)有否認(rèn)醫(yī)療安全的重要性。鼓勵(lì)員工報(bào)告差錯(cuò)并為自己行為負(fù)責(zé)的安全文化可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生差錯(cuò)時(shí)心理活動(dòng)產(chǎn)生影響，如內(nèi)疚、羞恥、不安、缺乏自信以及在專業(yè)的水平上質(zhì)疑自己[10]。在其他研究中，安全措施的提高伴隨著醫(yī)療差錯(cuò)的減少[11]和死亡率的下降[12]，并且能夠獲得更好的公開(kāi)醫(yī)療差錯(cuò)的方法[13]。

個(gè)體的層面：關(guān)系ICU醫(yī)生素養(yǎng)和醫(yī)療差錯(cuò)

醫(yī)院管理不當(dāng)或者ICU監(jiān)護(hù)不力導(dǎo)致ICU醫(yī)護(hù)人員疲勞和疲憊。疲勞和睡眠不足與醫(yī)療差錯(cuò)及專業(yè)人員的危險(xiǎn)相關(guān)[14]。有序的工作對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)有影響。為了提高患者的安全性并且減少工作中的疲勞要求更短的上班時(shí)間，故相對(duì)于高年資醫(yī)生而言需要更多的住院醫(yī)生且責(zé)任可能更加重大。英國(guó)是一個(gè)很好的例子。減少工作的交接會(huì)使不良事件發(fā)生率降低[15]。在職業(yè)倦怠的情況下，倦怠的情況和醫(yī)療差錯(cuò)之前的關(guān)系變得很難去描述。目前，兩個(gè)研究提供了新的視點(diǎn)。來(lái)自加拿大的一個(gè)隨機(jī)研究未能得出住院醫(yī)生三個(gè)不同的工作時(shí)間(12、16 和24小時(shí))和發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、職業(yè)倦怠及睡眠不足的相關(guān)性[16]。法國(guó)的多中心研究納入了1500名醫(yī)護(hù)工作者（醫(yī)師、護(hù)士/護(hù)士助理），也不能論證所選擇的醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生和職業(yè)倦怠之間的關(guān)系[2]。抑郁和醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)，而不是職業(yè)倦怠[2, 17]。

預(yù)防的目標(biāo)

對(duì)于醫(yī)療差錯(cuò)防患于未然是上策。用現(xiàn)有的知識(shí)去提高預(yù)防措施對(duì)任何需要急切減少醫(yī)療差錯(cuò)至最小可能的ICU都是可行的。我們可能不能完全消除醫(yī)療差錯(cuò)，但以下是需要重點(diǎn)關(guān)注的幾方面：