婦科腫瘤的化療

一、腫瘤化療的歷史

1946 Gilman 和Philips：用氮芥治療淋巴瘤——烷化劑。

1948 Farber應(yīng)用MTX治療急性白血?。?950 MTX治療絨癌；1956放線菌素D治療絨癌——抗代謝藥和抗腫瘤抗生素

1955長(zhǎng)春花堿用于臨床——植物類(lèi)藥物

1957-CTX和5-Fu

1967-阿霉素

1971-順鉑；70年代紫杉醇

二、化學(xué)治療機(jī)理：中心法則, 細(xì)胞增殖周期。

    1.中心法則

            DNA     mRNA        t-RNA,      rRNA        Protein 

    2．細(xì)胞增殖周期

三、化療藥物的分類(lèi)：

1、按作用于細(xì)胞增殖周期時(shí)相分類(lèi)

    細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA)

    細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA)

·   周期非特異性藥物(CCNSA)：對(duì)整個(gè)增殖周期中的細(xì)胞都有殺滅作用的藥物。一般是直接作用于DNA的藥物，如烷化劑、抗腫瘤抗生素和金屬藥

·   周期特異性藥物(CCSA)：僅對(duì)增殖周期某一階段有殺滅作用的藥物。如抗代謝藥主要作用于S期；植物藥主要作用于M期。

·   CCNSA對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用較強(qiáng)而快，能迅速殺滅癌細(xì)胞，一般為了發(fā)揮化療藥物的最大效用，應(yīng)靜脈或動(dòng)脈內(nèi)一次注射。

·   CCSA則一般作用較弱而慢，需要一定時(shí)間才能發(fā)揮作用。一般以緩慢滴注、肌注或口服為宜。

2、按化學(xué)結(jié)構(gòu)、來(lái)源及作用機(jī)理分類(lèi)

    烷化劑（CCNSA)

    抗腫瘤抗生素（CCNSA)

    抗代謝藥（CCSA，S期)

    植物堿（CCSA， M期)

    雜類(lèi)（CCNSA、CCSA)

四、婦科腫瘤化療的適應(yīng)癥和禁忌癥

五、婦科腫瘤常用化療藥物的特點(diǎn)（共同作用機(jī)理、副作用、劑型、一般劑量）：

1. 烷化劑：環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)磷酰胺（ IFO）、DTIC（氮酰米胺）、HN2（氮芥）等；

2. 抗代謝藥：5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲喋呤（MTX）；

3. 抗腫瘤抗生素：更生霉素（KSM）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）、博萊霉素（BLM）、平陽(yáng)霉素（PYM）等；

4. 植物堿類(lèi)：長(zhǎng)春新堿（VCR）、足葉乙甙（VP-16）、泰素（Taxol）等；

5. 雜類(lèi)：順鉑（PDD）、卡鉑（Carboplatin）、孕激素（Progestogens）、三苯氧胺（TAM等）。

六、化療藥物劑量的計(jì)算：

1、體表面積

2、體重

3、血藥濃度——時(shí)間曲線下面積  （Area under the curve, AUC）

     AUC是指在給藥后，以血藥濃度為縱坐標(biāo)，時(shí)間為橫坐標(biāo)所繪制出的血藥濃度——時(shí)間曲線下面積，也就是由坐標(biāo)軸與曲線之間形成的空白區(qū)。AUC大，表示藥物吸收多，反之則吸收少。

七、化療在婦科腫瘤中的地位和應(yīng)用

1.卵巢癌：PAC、PC、TP、PEB；

2.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：雙槍方案、PEB；

3.宮頸癌：PF、PVB、BIP方案；

4.子宮內(nèi)膜癌：PAC、TP方案等；

5.子宮肉瘤：VAD、CyVADic、PA等方案。

卵巢上皮性癌：

①PAC:

      DDP 60mg/m² iv d1  (OR: CBP 350mg/m² 或AUC4-6，iv d1)

      ADM 30-40mg/m² iv d1  (OR: E-ADM 50-60mg/m² iv d1)

      CTX 600mg/m² iv d1

      注意事項(xiàng)：水化利尿止吐。

      療程間隔3-4周

②PC：

     DDP 75mg/m² iv d1（或 CBP 400-600mg/m² 或AUC6-7，iv d1)

      CTX 750mg/m² iv d1

      注意事項(xiàng)：水化利尿止吐。

      療程間隔3-4周。

③DDP IP/ CTX IV：

       DDP 75-100mg/m²+NS2000ml IP d1

       CTX 750mg/m² iv d1

       注意事項(xiàng)：水化利尿止吐; 療程間隔3-4周。

④EP:

     VP16 70mg/m² iv d1-5

     DDP 20mg/m² iv d1-5

             (or: CBP 100mg iv d1-5)

⑤TP:

     Taxol 175mg/m²  iv  3hr  d1    (or: 135mg/m²  iv  24hr  d1)

      DDP 75mg/m²  iv  d2或分兩天給予d2，3。

        （ or: CBP 400-600mg/m² 或AUC6-7，iv d1)

  注意事項(xiàng)：水化利尿止吐；防過(guò)敏預(yù)處理。

⑥TP周療方案：

      Taxol 60-80mg/m²  iv d1，8和15（預(yù)處理）

       DDP 75mg/m²  iv  d2   （ or: CBP 400-600mg/m² 或AUC6-7，iv d1)

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤：

    ①BEP：

      DDP  20mg/m²   iv  d1-5

      VP16  70mg/m²  iv  d1-5

      BLM   30mg    im d1,8,15

           3療程后去掉BLM。

    ②PVB：

     DDP  20mg/m² iv  d1-5(或DDP 75mg/m²  iv  d2）

      VCR 1.5mg/m²  iv  d1

      BLM   30mg    im d1,8,15

           3療程后去掉BLM。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤

    化療方案既可借鑒卵巢上皮性腫瘤也可借鑒卵巢生殖細(xì)胞腫瘤方案。

輸卵管癌

      輸卵管上皮性癌化療方案同卵巢上皮性癌。

宮頸癌

 ①BIP方案

          IFO 1.2g/m² +NS500ml(美司那解毒）iv  d1-5

          DDP 20mg/m²+NS100ml   iv  d1-5

          BLM 15mg+NS100ml   iv  d1-2（或3）

          療程間隔3-4周（共4-5個(gè)療程）

 ②PVB方案

          DDP 60-70mg/m²+NS100ml   iv  d1或20mg/m²+NS100ml   iv  d1-5

          VCR 1mg/m²+NS10ml（推） iv  d1

          BLM 15mg+NS100ml   iv  d1-2

   ③BOMP方案

            BLM 5mg+NS100ml   iv  d1-7

            VCR 1mg/m²+NS10ml（推） iv  d1

            MMC 7mg/m²+NS10ml   iv  d7

            DDP 10mg/m²+NS 500ml   iv  d1-7

            療程間隔3周

   ④放療增敏方案：

      a. DDP+5-Fu+全程放療

           DDP 50-75mg/m²+NS100ml   iv  d1或20mg/m²+NS100ml   iv  d1-4

           5-Fu 4g/m²    iv 滴96hr

      b. DDP 40mg/m²    iv  2次/周×6周+全程放療

子宮內(nèi)膜癌

    ①PAC同卵巢癌

    ②TP同卵巢癌

    ③AP方案

       ADM  40mg/m²  iv  d1

       DDP  50mg/m² iv（水化）d1（間隔3周）

    ④TAP方案

      TP同卵巢癌

      ADM  40mg/m²  iv  d1   （間隔3-4周）

子宮肉瘤

    ①CyVADic：

       CTX  400mg/m²+NS 100ml   iv  d2

       VCR 1mg/m²+NS 10ml   iv  d1和4

       ADM 40mg/m²    iv  d2

       DTIC 200mg/m²+NS 200ml   iv  d1-4

                  療程間隔4周，共6-9療程。

    ②低劑量IAP方案：

       IFO  700mg/m²+NS 500ml   iv  d1-4

              ADM 50mg/m²    iv  d7

              DDP  10mg/m² +NS 500ml   iv  d1-7

              療程間隔3-4周

  ③用于惡性中胚葉混合瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：IEP方案

           IFO 1.2-1.5 g/m²+NS 500ml iv  d1-3 (美司那解毒）

           Vp16 100mg+ NS 500ml  iv  d1-3

          DDP  20mg/m² +NS 100ml  iv d1-5(療程間隔3-4周)   

④用于子宮平滑肌肉瘤：IEA方案

          IFO 1.2-1.5 g/m²+NS 500ml iv  d1-3 (美司那解毒）

          Vp16 70mg/m² + NS 500ml  iv  d1-3

          ADM 20mg/m²    iv  d1-3 (療程間隔3-4周)

 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

    1、單藥方案

      ① 5-Fu 28-30mg/(kg.d) + 5%GS 500ml  (8-10hr勻速靜點(diǎn)），8-10天為一療程，間隔2周。

      ②KSM或ACTD 500μg/d+ 5%GS 200ml,靜點(diǎn)，5天為一療程，間隔2周。

      ③MTX+CVF MTX 1.0-2.5mg/kg+NS 4ml肌注，d1、3、5、7 隔日1次；CVF 1/10MTX量+NS 4ml肌注， d2、4、6、8 隔日1次。      

   2、聯(lián)合治療方案

      ①5-Fu+KSM

      5-Fu 24-26mg/(kg.d) + 5%GS 500ml  (8hr勻速靜點(diǎn)）; KSM或ACTD 4-6μg/ (kg.d) + 5%GS 200ml,靜點(diǎn)1hr。6-8天為一療程，間隔2-3周。

      ② EMA/CO

       a.EMA:

       d1: KSM或ACTD 500μg+ 5%GS 200ml,靜點(diǎn)1hr;VP16 100mg/m²+ NS 300ml iv 1hr;MTX 100mg/m²+ NS 30ml 靜推； MTX 200mg/m²+ NS 1000ml iv 12hr 。補(bǔ)液2500-3000ml，記尿量，口服小蘇打1g qd，測(cè)尿PH值 bid（應(yīng)大于6.5) 。

              d2： KSM或ACTD 500μg+ 5%GS 200ml,靜點(diǎn)1hr;VP16 100mg/m²+ NS 300ml iv 1hr;CVF 15mg+NS 4ml，im（自應(yīng)用MTX 24hr始，每12hr 1次，共4次。

       b. CO

       d8：VCR 2mg+NS30ml 靜脈推；CTX 600mg/m² （或IFO 1600-1800mg/m²）+NS 500ml iv 2hr。補(bǔ)液1500-2000ml。

       第15天重復(fù)下療程化療。  

③PEB：同卵巢生殖細(xì)胞腫瘤；

④CE：

      IFO 1.2-1.5 g/m²+NS 500ml iv  d1-3 (美司那解毒）

      CBP  AUC4-5，iv d1

      VP16 100mg/m²/d+ NS 300ml iv 1hr d1-3（間隔3w)  

 3、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤幾種特殊情況下的化療：

     ① 外陰、陰道轉(zhuǎn)移灶的化療——局部注射；

     ② 膀胱轉(zhuǎn)移的化療——膀胱灌注；

     ③ 腦轉(zhuǎn)移的化療——鞘內(nèi)注射。

八、化療藥物的副作用及化療輔助用藥

           1.消化道反應(yīng)

           2.骨髓抑制

           3.心臟毒性

           4.肝臟毒性

           5.腎臟毒性

           6.肺毒性

           7.神經(jīng)毒性

           8.脫發(fā)

           9.免疫抑制

           10.其它

化療輔助用藥：

           1.化療解毒藥；

           2.抗嘔吐藥；

           3.升白藥；

           4.其它如止痛藥等。

九、WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、完全緩解（Complete remission, CR）

2、部分緩解（Partial remission）

3、穩(wěn)定（Stable disease，SD）或無(wú)變化（ No change, NC）

4、進(jìn)展（Progression disease, PD）