藥物治療

1．        抗膽堿能藥物

       常用抗膽堿能藥物有奧希布寧和普魯苯辛。抗膽堿能藥物能增加膀胱容量，但安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究顯示單純采用抗膽堿能藥物治療夜間遺尿癥的療效與安慰劑無顯著性差異^[8]。因此對(duì)膀胱功能容量相對(duì)較小者，可在進(jìn)行行為治療的同時(shí)輔助抗膽堿能藥物治療，能減輕或加快緩解遺尿癥^[9]。抗膽堿能藥物的常見副作用有口干、眼干、嚴(yán)重者有參與尿量增多或排尿困難并可因此誘發(fā)泌尿系感染的發(fā)生；還有些孩子出現(xiàn)的性格改變、幻視和惡夢等也可能與該藥物的中樞不良反應(yīng)有關(guān)。5歲以上的患兒奧希布寧的劑量可從2.5mg每天兩次開始，根據(jù)療效和所耐受的副作用逐漸劑量。

2．        三環(huán)類抗抑郁藥物

常用藥物為丙米嗪。目前對(duì)丙米嗪治療遺尿癥的機(jī)制仍不甚清楚，最可能的機(jī)制也與膀胱容量的增加有關(guān)^[10]，增加膀胱容量的療效可能與其抗膽堿能的作用有關(guān)。另一種機(jī)制可能與其本身的抗抑郁機(jī)制有關(guān)，也可能影響抗利尿激素的分泌模式等。

一般建議6歲以上的患兒才考慮丙米嗪治療。開始劑量25mg睡前口服一次?？筛鶕?jù)療效和副作用的耐受程度逐漸增加至50mg睡前口服一次。12歲以上者可逐漸增至75mg睡前口服一次。最大劑量不能超過2.5mg/Kg/天。由于丙米嗪有心毒性，服藥者應(yīng)定期復(fù)查心電圖，對(duì)P-R間期延長或出現(xiàn)心室傳異常者應(yīng)及時(shí)停藥。丙米嗪不但有抗膽堿能藥物的各種副作用，更為嚴(yán)重者如劑量過大，可引起嚴(yán)重的心毒性反應(yīng)，低血壓，呼吸功能不全等致命合并癥。

3．        去氨加壓素（Desmopressin）

是一種ADH類似物，有強(qiáng)烈的抗利尿作用。治療遺尿癥的主要機(jī)制是減少夜間尿量形成，是尿量少于膀胱功能容量，從而防止尿失禁的發(fā)生。該藥物還被認(rèn)為對(duì)遺尿癥兒童具有喚醒作用^[11]。該藥物劑型為噴霧劑，開始劑量為每次睡前兩鼻腔各噴一次（共大約20mg）。可逐漸增加劑量，但每天不能超過40mg。副作用有流鼻涕、鼻塞和鼻出血等。該類藥物并不適合日常治療，多用于一些特殊場合，如和同學(xué)一起住宿等。

      夜間遺尿癥的綜合處理原則

夜間遺尿癥的治療應(yīng)從調(diào)整患兒的行為和環(huán)境開始，如鼓勵(lì)孩子白天多飲水，訓(xùn)練孩子進(jìn)行膀胱儲(chǔ)尿鍛煉，避免一些刺激性食物，輔助促動(dòng)性和責(zé)任性訓(xùn)練，必要時(shí)可輔助抗膽堿能藥物以增加膀胱的容積。晚上應(yīng)限制飲水；患兒睡覺前應(yīng)如廁。通過以上措施，一般能明顯減少或緩解夜間遺尿的癥狀。也可服用去氨加壓素減少夜間尿量的產(chǎn)生。

對(duì)以上治療無效，日間遺尿或膀胱容量減少得到一定控制，無明顯合并癥的夜間遺尿患兒可進(jìn)一步采用條件作用治療。對(duì)已受主動(dòng)性和責(zé)任性訓(xùn)練，對(duì)治療能充分配合的患兒，條件作用治療是一種有效而安全的方法。一旦夜間遺尿得到控制，可逐漸減少抗膽堿能藥物的用量直至停藥，也可逐漸增加晚上飲水量，提高患兒對(duì)飲水的耐受程度，逐步恢復(fù)患兒的正常生活狀態(tài)。研究表明,條件作用治療對(duì)于夜間遺尿的治愈率最高且復(fù)發(fā)率最低；而常規(guī)用于藥物治療的去氨加壓素和丙米嗪治療夜間遺尿癥復(fù)發(fā)率相對(duì)高^[12]。再有，予以條件作用治療的同時(shí)應(yīng)用去氨加壓素和丙米嗪，其療效并不優(yōu)于單純采用條件作用治療。只有在條件作用治療無效時(shí)，才考慮上述二聯(lián)藥物治療^[13]。

    去氨加壓素是一種強(qiáng)效抗利尿制劑，能迅速起效抑制尿液的產(chǎn)生，因此多作為臨床應(yīng)急藥物輔助遺尿癥的治療。由于該藥物干擾正常生理作用很強(qiáng)，也能明顯干擾其他行為治療的療效，有明顯的副作用，價(jià)格也昂貴，日常治療中不主張采用該藥物。

    丙米嗪適用于與日間遺尿無關(guān)，有輕度膀胱容量減少的夜間遺尿患兒。一旦癥狀得到控制，應(yīng)逐漸減量直至停藥。

關(guān)于藥物治療方案的選擇，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用去氨加壓素或丙米嗪相比，去氨加壓素與奧希布寧合用對(duì)于原發(fā)性夜間遺尿癥的療效更佳且作用較快^[14]。

    對(duì)無明顯先天發(fā)育障礙的遺尿癥患兒，通過以上的綜合治療癥狀大多能得到控制。如癥狀未緩解，要重新評(píng)估患兒的病情，進(jìn)一步檢查可能存在的器質(zhì)性因素；也應(yīng)仔細(xì)回顧保守治療的過程，往往一些細(xì)節(jié)上的疏忽而導(dǎo)致行為治療失敗。

 遺尿癥的處理

       遺尿癥治療的方法很多，主要原則應(yīng)是盡量避免有創(chuàng)的診治方法，除非懷疑可能存在較為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。培養(yǎng)孩子對(duì)遺尿有正確認(rèn)識(shí)，使其意識(shí)到這是成長中的一種暫時(shí)現(xiàn)象，避免其對(duì)遺尿產(chǎn)生恐懼，讓孩子有信心積極參與遺尿癥的各項(xiàng)行為治療。這種對(duì)孩子進(jìn)行普及教育，認(rèn)識(shí)遺尿癥，樹立起治療遺尿癥的信心，常稱之為認(rèn)識(shí)遺尿療法（studying enuresis therapy），一旦孩子對(duì)遺尿有了基本認(rèn)識(shí)，并消除了遺尿帶來的恐懼和害羞，以后的行為治療療效將大大增加。

   促動(dòng)和責(zé)任感訓(xùn)練治療（motivational and responsibility therapy）

       所謂促動(dòng)治療就是培養(yǎng)孩子接受遺尿治療的主動(dòng)性。如對(duì)遺尿情況進(jìn)詳盡紀(jì)錄或紀(jì)錄排尿日記，無尿床時(shí)和一段時(shí)間內(nèi)有進(jìn)步時(shí)可給孩子一定獎(jiǎng)勵(lì)，逐漸培養(yǎng)孩子積極要求治療遺尿癥的主動(dòng)性。責(zé)任感訓(xùn)練指讓患兒對(duì)遺尿產(chǎn)生的后果負(fù)一定責(zé)任，讓患兒知道遺尿后會(huì)給自己和父母帶來很多麻煩。其他行為治療有晚上限制飲水量，上床睡覺前小便，鼓勵(lì)孩子日間多飲水，避免對(duì)膀胱有刺激的食物，洗澡時(shí)避免用刺激性強(qiáng)的肥皂清洗會(huì)陰。

      膀胱訓(xùn)練（bladder training）

       膀胱訓(xùn)練在遺尿癥治療中起著一定的作用。無論采用何種治療方法，遺尿癥的緩解多少與日間排尿次數(shù)減少和膀胱功能容量增加有關(guān)。膀胱訓(xùn)練內(nèi)容包括學(xué)習(xí)如何抑制排尿反射和逐漸延長兩次排尿間隔。讓孩子認(rèn)識(shí)到有尿意時(shí)不要馬上去廁所，可以找個(gè)地方坐下、下蹲、交叉雙腿或收縮肛門括約肌等各種方法抑制排尿感。同時(shí)要記錄排尿日記，及時(shí)了解膀胱訓(xùn)練的進(jìn)展。單純?cè)黾影螂兹萘坎⒉荒苡行е委熞归g遺尿癥，常作為輔助治療手段之一^[6]。

    條件作用治療（conditioning therapy）

       條件作用治療主要指采用一電子裝置，該裝置放在尿墊內(nèi)，遇到有尿床時(shí)即報(bào)警，及時(shí)叫醒患兒并排尿，以避免完全尿濕。目前對(duì)電子警報(bào)式條件作用治療的機(jī)制了解甚少，認(rèn)為膀胱充盈誘發(fā)逼尿肌反射排尿，電子裝置測得少量尿液后報(bào)警，患兒鬧醒后即可抑制逼尿肌反射，最后正常排尿；以上的過程長期反復(fù)，可能在夜間膀胱充盈和逼尿肌反射抑制之間建立了直接的聯(lián)系，最終治愈遺尿癥^[7]。條件治療失敗的主要原因是患兒或家長對(duì)如何使用電子報(bào)警裝置缺乏認(rèn)識(shí)?！?br>

有關(guān)遺尿癥的定義一直沒有統(tǒng)一，其實(shí)遺尿癥為尿失禁的一種表現(xiàn)。通常認(rèn)為遺尿癥多指兒童在熟睡時(shí)發(fā)生尿失禁的現(xiàn)象。日間遺尿指白天出現(xiàn)尿失禁。而夜間遺尿的定義較為復(fù)雜，因?yàn)檎和泊嬖谝归g尿失禁現(xiàn)象，隨著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟，這種現(xiàn)象會(huì)逐漸消失。所以現(xiàn)在對(duì)遺尿癥有個(gè)年齡的限定，多指5歲以后每月至少出現(xiàn)兩次尿床者可診斷為遺尿癥^[1]。

       遺尿癥是本身是一種癥狀，而非一種疾病。有很多原因可以導(dǎo)致遺尿癥的發(fā)生，甚至為多種因素共同作用的結(jié)果。但目前對(duì)尤其是一些無明顯原發(fā)疾病的遺尿癥的發(fā)病機(jī)制仍了解甚少。

  病因

       遺尿癥相關(guān)的因素見表所列。大多數(shù)遺尿癥可自愈的現(xiàn)象提示膀胱控制延緩成熟是遺尿癥最常見的原因，而且遺尿癥患兒癥狀緩解的方式也與正常兒童膀胱控制成熟的方式相同，。正常情況下，抗利尿激素在夜間分泌增加以減少夜間尿量，有資料顯示遺尿癥患兒這種內(nèi)分泌節(jié)律消失，夜間尿量明顯增多^[2]。有些遺尿癥與一些睡眠性疾病有關(guān)，但遺尿癥患兒地腦電圖分析和期睡眠模式與正常對(duì)照無明顯差異^[3]。研究表明遺尿癥可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲及其對(duì)膀胱充盈和收縮的知覺延遲有關(guān)^[4]。精神因素顯然對(duì)遺尿癥產(chǎn)生一定的影響，但眾多研究并未發(fā)現(xiàn)遺尿癥患兒有明顯的精神病理改變。遺尿癥還具有明顯的遺傳因素^[5]。

表

遺尿癥的致病因素

“
評(píng)估

遺尿癥診斷性評(píng)估的目地是避免漏診器質(zhì)性疾病所致的遺尿癥，防止功能性改變發(fā)展成器質(zhì)性疾病，盡可能找到有效的治療方法。

       泌尿系感染，刺激性或尿潴留性疾病均可導(dǎo)致遺尿癥的發(fā)生。任何膀胱尿道解剖和功能障礙性疾病以及異位輸尿管開口都可能引起遺尿癥或引起類似遺尿癥的癥狀，在檢查中應(yīng)加以區(qū)別。如有日間遺尿癥，患兒存在器質(zhì)性疾病的可能性明顯增加。因糖尿病、腎功能損害和尿崩癥所致的多尿是導(dǎo)致遺尿癥的明顯原因之一，如能適當(dāng)降低遺尿癥患兒的多尿病情，遺尿癥癥狀將會(huì)明顯減輕。

       遺尿癥的一線檢查包括詳盡的病史和體格檢查，尿液分析和尿培養(yǎng)，膀胱功能性容量的評(píng)估。通過病史應(yīng)了解患兒有無尿頻、過少排尿、 尿急、急迫性尿失禁、持續(xù)滴尿和屈膝禮姿勢控尿等。還應(yīng)了解有無腸道功能紊亂，如便秘或大便失禁等。體格檢查應(yīng)著重于腹部，腰骶部和外生殖器。如腰骶部局部皮膚有無骶裂體征；腹部檢查了解有無腹部包塊，是否為慢性尿潴留；外生殖器檢查應(yīng)了解有無造成尿失禁的發(fā)育畸形。對(duì)懷疑有脊髓裂者應(yīng)進(jìn)一步檢查下肢活動(dòng)、肌腱反射、球海綿體肌反射和肛門括約肌張力等神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

       由于患兒或其家長很難準(zhǔn)確表述尿失禁發(fā)生的嚴(yán)重程度，建議采用排尿日記客觀紀(jì)錄患兒的排尿情況，通過準(zhǔn)確記錄排尿日記，能對(duì)所患的尿失禁類型和嚴(yán)重程度有基本的了解。