外感風(fēng)寒濕邪，筋骨關(guān)節(jié)疼痛劇烈，牽拉疼痛導(dǎo)致肢體屈伸困難，甚至不能近身，因畏懼他人碰撞而輕微移動(dòng)也會(huì)加劇疼痛。陽(yáng)氣虛衰不能固表而見(jiàn)汗出、氣短、惡風(fēng)不愿去衣，陽(yáng)虛水飲不化故見(jiàn)小便不利，水飲留注而見(jiàn)身體水腫。治療可選擇甘草附子湯，溫陽(yáng)祛風(fēng)化濕。

此亦濕勝陽(yáng)微之證。其治亦不出助陽(yáng)散濕之法。云得微汗則解者，非正發(fā)汗也，陽(yáng)復(fù)而陰自解耳。夫風(fēng)濕在表，本當(dāng)從汗而解，麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯，其正法也。而汗出表虛者，不宜重發(fā)其汗，則有防己黃芪實(shí)表行濕之法。而白術(shù)附子，則又補(bǔ)陽(yáng)以為行者也。表虛無(wú)熱者，不可遽發(fā)其陽(yáng)，則有桂枝附子溫經(jīng)散濕之法。而甘草附子則兼補(bǔ)中以為散者也，即此數(shù)方，而仲景審病之微，用法之變，蓋可見(jiàn)矣。

【注】

風(fēng)濕相搏，身體煩疼重著，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，濕勝風(fēng)也。今掣痛不可屈伸，風(fēng)勝濕也，掣痛不可屈伸，近痛劇，汗出、短氣、惡風(fēng)不欲去衣，皆風(fēng)邪壅盛也，小便不利，濕內(nèi)蓄也。身微腫者，濕外搏也。以甘草附子湯微汗法，祛風(fēng)為主，除濕次之也，此上二條，皆詳風(fēng)濕之義，以明風(fēng)濕之治也。

此條當(dāng)重看風(fēng)字，癥則以汗出惡風(fēng)為主，蓋以風(fēng)為本，而濕為標(biāo)者也。故方意君桂枝者，一則取其行營(yíng)衛(wèi)之汗以解風(fēng)，隨便令其領(lǐng)術(shù)附以解濕也。濕流關(guān)節(jié)而能化熱，風(fēng)又為陽(yáng)熱之邪，兩熱相持于骨節(jié)，故煩疼也。風(fēng)火之性，以動(dòng)而張，故掣痛。風(fēng)濕鼓滿于骨節(jié)之上下，故不得屈伸，并不可近也。風(fēng)邪疏衛(wèi)表，故汗出。濕邪滯肺竅，故短氣。小便不利者，風(fēng)濕以熱相得，而氣浮壅也。惡風(fēng)者，汗出表疏，畏風(fēng)所襲也。表疏惡風(fēng)，故不欲去衣。微腫者，風(fēng)濕阻滯其經(jīng)氣之應(yīng)，此風(fēng)因?yàn)橹?，故于甘草、術(shù)、附溫脾燥濕之外，不得不遵桂枝以解其風(fēng)濕耳。

濕流關(guān)節(jié)，煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇。汗出短氣，小便不利，濕土干郁，肺金不得降斂，故氣短而汗泄。肝木不得升達(dá)，故水阻而尿癃。陽(yáng)遏不達(dá)，則惡風(fēng)寒。氣滯不通，則見(jiàn)浮腫。甘草附子湯，甘草、白術(shù)補(bǔ)土而燥濕，附子、桂枝暖水而疏木也。

此與上節(jié)并見(jiàn)太陽(yáng)篇，于《傷寒發(fā)微》中言之已詳，茲復(fù)略而言之。蓋水與濕遇寒則冰，遇熱則融，此理之最易明者也。風(fēng)濕相摶，至于骨節(jié)疼煩掣痛不得屈伸，近之則痛劇，此可見(jiàn)寒濕流入關(guān)節(jié)，表里氣血隔塞不通（此與瘡瘍作痛略同，蓋氣血以不通而痛也）。不通則痛，此證暴發(fā)為濕，積久即成歷節(jié)。汗出短氣，亦與歷節(jié)同。濕猶在表，故惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫，不似歷節(jié)之純?yōu)槔镒C。風(fēng)陽(yáng)引于外，故小便不利。惟證情與歷節(jié)同源，故方治亦相為出入。甘草附子湯，用甘草、白術(shù)、桂枝，與桂枝芍藥知母同。用熟附子二枚，與烏頭五枚、炙草三兩同。惟一身微腫，似當(dāng)用麻黃以發(fā)汗。仲師棄而不用者，正以濕邪陷入關(guān)節(jié)，利用緩攻也。否則發(fā)其汗而大汗出，風(fēng)去而濕不去，庸有濟(jì)乎。

此陽(yáng)虛邪盛之證也。風(fēng)濕傷于營(yíng)衛(wèi)，流于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，邪正相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，陰血凝滯，陽(yáng)虛不能輕蹺，故不得屈伸，近之則痛劇也。衛(wèi)陽(yáng)虛而汗出，里氣不足則短氣而小便不利。表陽(yáng)虛而惡風(fēng)不欲去衣，陽(yáng)傷氣滯，故身微腫。然表里陰陽(yáng)，正虛邪實(shí)，故用甘、術(shù)、附子助陽(yáng)健脾除濕，固護(hù)而防汗脫。桂枝宣行營(yíng)衛(wèi)，兼去其風(fēng)，乃補(bǔ)中有發(fā)，不驅(qū)邪而風(fēng)濕自除。蓋風(fēng)濕證，須識(shí)無(wú)熱自汗，便是陽(yáng)氣大虛，當(dāng)先固陽(yáng)為主。

傷寒合風(fēng)濕而病，上既詳言之矣，若其病較劇者，用藥亦須較緩，今風(fēng)濕相搏，業(yè)已深入，其骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，此風(fēng)寒濕三氣之邪阻遏正氣，不令宣通之象也。汗出短氣，小便小利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，榮氣衛(wèi)氣三焦之氣俱病，總由于坎中元陽(yáng)之氣失職也。務(wù)使陽(yáng)回氣暖，而經(jīng)脈柔和，陰氣得煦，而水泉流動(dòng)矣。以甘草附子湯主之。

此承上節(jié)，言風(fēng)濕相搏，在外者，利在速去，深入者，妙在緩攻。師恐前方附子三枚過(guò)多，其性猛急，筋節(jié)未必驟開(kāi)，風(fēng)濕未必遽去，徒使大汗出而邪不盡耳，故減去一枚，并去姜棗，而以甘草為君者，欲其緩也。

本條是論述風(fēng)濕病陽(yáng)氣虛辯證論治。病人感受風(fēng)寒濕邪，三邪盛于關(guān)節(jié)體表，而陽(yáng)氣復(fù)虛，故見(jiàn)骨節(jié)疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之則痛劇；陽(yáng)虛不能固表則汗出短氣；寒濕盛而陽(yáng)不化，故又小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫，此乃陽(yáng)虛而邪氣盛的反映。

治宜甘草附子湯，助陽(yáng)溫經(jīng)，益氣化濕。方中甘草、白術(shù)健脾化濕；附子、桂枝溫陽(yáng)通氣，宣行營(yíng)衛(wèi)、化濕散風(fēng)。本方扶正祛邪，補(bǔ)中有發(fā)，溫陽(yáng)益氣，對(duì)風(fēng)濕性心臟病起到正邪兼顧的作用。

風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，掣痛就是牽掣著痛，也是這拘攣痛，而不得伸屈，他拘急的相當(dāng)厲害，想彎想伸都很困難，就是拘急痛啊，這個(gè)痛比上面厲害啦。近之則痛劇，你不用說(shuō)翻身了，這人靠近他就感覺(jué)痛的不得了，他怕人家碰，這說(shuō)明痛得厲害呀。汗出短氣，汗出，表虛證。短氣，這里小便不利嘛，他這個(gè)是氣沖的關(guān)系，這個(gè)氣上沖擊胸，所以呀這個(gè)水往上不往下，那么胃有停水，人就短氣，胃中有留飲，微者短氣，甚者心悸啊，這是這個(gè)書(shū)上的，后頭有。由于這個(gè)水不下行，它就向上，在胃的時(shí)候人就短氣，是由于氣上沖。惡風(fēng)不欲去衣，這個(gè)惡風(fēng)得厲害，表虛，由于汗出嘛。不欲去衣，這也是入于陰寒的狀態(tài)了，《傷寒論》上就有，外邊有熱，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。這就說(shuō)明是入了陰證、陽(yáng)虛證了。那么汗出也多，惡風(fēng)也甚，甚至不欲去衣，那么這個(gè)陰寒啊比上面那個(gè)甚，所以痛的也較厲害，也感覺(jué)上沖，那么或身微腫，濕也比較重。

這個(gè)用甘草附子湯，它由桂枝甘草來(lái)的。在《傷寒論》有個(gè)桂枝甘草湯，就這二味藥，所以這個(gè)方子主要治上沖、心悸，桂枝治氣上沖。那么這一段就是氣上沖的厲害，水不得下行，所以身上也多濕，胃里也有停飲、停水，所以他短氣，你們這個(gè)就用桂枝甘草湯的基礎(chǔ)，另外加術(shù)、附。那么就是氣上沖的較突出，而濕也比較重，但是身體不沉重，可見(jiàn)組織里的水不是太多，短氣是里頭有濕，所以陰寒也比較重，這個(gè)脈不用說(shuō)，更虛數(shù)了。這就桂枝甘草湯證，而有關(guān)節(jié)痛這種風(fēng)濕相搏，可以用這個(gè)方子。上面那個(gè)是桂枝去芍藥的基礎(chǔ)上加附，如果濕重也得加術(shù)。他這個(gè)書(shū)就是這個(gè)樣子，這段就偏于濕，那段就濕比較少，你擱在一起看就知道了。

如果它或身微腫的，里頭又短氣，無(wú)論是內(nèi)濕外濕哪多，這個(gè)術(shù)是必要的，因?yàn)楦阶右晃端幩仓伪酝?，如果濕輕輕的話，用它一個(gè)藥也行，這指的是陰寒的狀態(tài)啦，在急發(fā)作的時(shí)候沒(méi)有附子證你不能擱，像前頭那個(gè)麻黃加術(shù)湯啊、麻黃杏仁薏苡甘草湯啊，用那樣的方子。已轉(zhuǎn)到陰虛證了，就是陰證的虛證，那你必要配伍附子不可，這兩段全是這樣，但用法有些出入。我們遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、蒼術(shù)，也是用蒼術(shù)。在臨床上呢，桂枝湯加術(shù)附這種辦法，在桂枝湯的基礎(chǔ)上我們運(yùn)用得機(jī)會(huì)最多，一般慢性關(guān)節(jié)痛啊，脈不是浮的，日子也較久了，大概就是這類方子，等都講完了，再談?wù)勥@治風(fēng)濕的這些東西。

他這個(gè)方劑呀，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，也都是得微汗，能食，汗出復(fù)煩者，服五合，這個(gè)能食可見(jiàn)以前他不能吃，這個(gè)寒盛啊他不能吃，等吃這個(gè)藥之后他能吃了，可是呢還煩，這病還沒(méi)完全好呀，就不要再給他吃一升了，給他吃五合，就是開(kāi)始吃一升，怕這附子吃多了，也可以少吃點(diǎn)，吃六七合為妙。這就是任何一個(gè)方劑我們?cè)趹?yīng)用上啊，古人它一起熬出來(lái)分幾回吃，它跟吃多吃少有關(guān)系。跟一次用量有關(guān)系，同是一個(gè)方劑，量大與量小這是大有問(wèn)題啊，所以要謹(jǐn)慎，把量小一點(diǎn)，小一點(diǎn)不合適，再慢慢增也沒(méi)有關(guān)系。他這就是恐一升多，一回吃一升多，一升就是一碗呀，這恐怕太多了，那么可以吃六七合。

他這地方呀把濕講完了，濕呀它有兩大種，一種講里濕，濕由里邊發(fā)生的，由于小便不利，那么里面停濕，停濕就出什么問(wèn)題呢，就是發(fā)狂，發(fā)狂他沒(méi)詳細(xì)講，后頭在黃疸那篇里講，到那詳細(xì)講了。那另外也有濕痹，只是濕也能得濕痹，那個(gè)濕痹同我們這個(gè)治風(fēng)濕的辦法也大致相同，所以也沒(méi)單獨(dú)提出治法來(lái)，這是一種。另外一種是風(fēng)濕，什么叫風(fēng)濕啊，古人認(rèn)為由風(fēng)邪有濕氣，也就是人素有濕，你要得了外感了，那就出了這個(gè)風(fēng)濕的情況。原因呢，他在里頭說(shuō)了，汗出當(dāng)風(fēng)呀，或久傷取冷所致，這都值得用于參考。那么古人至于說(shuō)那個(gè)外邊受邪風(fēng)等等的呀，也值得我們研究，但這個(gè)規(guī)律是肯定的。所以他說(shuō)的這些治療呀，在這個(gè)開(kāi)始得病的時(shí)候，在急癥的這個(gè)階段，只是用發(fā)汗藥加上祛濕的藥就行了，如麻黃加術(shù)呀、麻黃甘草湯加杏仁、薏苡仁啊，就行了，在這里都舉了例子。那么如果日久了，他轉(zhuǎn)入陰證而虛，虛極了才轉(zhuǎn)入陰證，那就得加附子，有濕還得加術(shù)。所以上面把濕啊大概都交代了，但這還是不夠的，咱這章講完了，下次我再詳細(xì)說(shuō)一說(shuō)。

繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，是我們的責(zé)任！