轉自金教授說學館

采訪記者：武漢某媒體劉女士

專家：武漢協和醫(yī)院血管外科教授金畢

前言：

下肢靜脈曲張是一種常見多發(fā)的疾病，早期不痛不癢，常常不引起人們的重視。到了晚期常并發(fā)患肢皮炎和搔癢，并導致病人的患肢潰爛(又稱老爛腿)，反復感染，嚴重影響病人的工作和生活。病情嚴重時還會引起靜脈破裂出血，可威脅病人的生命。一般來說，早期明確診斷后能得到正確的治療可得到非常滿意的療效，但出現并發(fā)癥后治療非常棘手，常常難以根治。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，對下肢靜脈曲張的發(fā)病有了新的認識，并出現許多新的技術和新的療法。

記者將通過采訪武漢協和醫(yī)院血管外科金畢教授，以問答的形式向讀者介紹有關此病的一些知識，使讀者對下肢靜脈曲張產生初步的認識，以免發(fā)生不該出現的情況。

記者：金教授您好，我們都知道下肢靜脈曲張是一種常見多發(fā)的疾病，但是目前好像還存在許多誤區(qū)，您是這方面的權威人士。我們想通過一些問題的解答為患者解惑，希望能得到您的幫助。

下面就是記者的提問和金教授的回答：

1問：金教授您好，靜脈曲張發(fā)生率很高，但是下肢靜脈曲張的發(fā)生是不是由于下肢靜脈血液循環(huán)不通暢了呢？

答：下肢靜脈曲張，顧名思義，主要指的是下肢的淺靜脈迂曲擴張，也就是皮膚下有迂曲的血管，好像“蚯蚓”一樣；有時血管會形成一團，好像血管瘤，它非常的軟，可以用手把它壓平，病人躺下后就像正常人一樣，但站立后下肢皮膚上就會出現這些疙瘩樣的東西。

引起下肢靜脈曲張的原因應歸咎于靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內壓力持續(xù)地升高。人體的下肢靜脈分為淺靜脈(淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈)和深靜脈，淺靜脈的血液直接或通過兩者之間的交通支流入深靜脈，最后回流至心臟。由于人體通常都是站立位，為了抵抗地球的引力，下肢靜脈內有一連串特殊的結構---靜脈瓣膜。靜脈瓣膜的作用相當于一個閥門，單向開放，只允許靜脈血向一個方向，即向心臟方向流動而不允許反流。當靜脈瓣膜功能出問題時，下肢靜脈內的血液就會反流，使血液淤積在小腿。因血柱的重力以及腹壓增高也會破壞原來薄弱的或正常的靜脈瓣膜，使得血液持續(xù)性反流，產生壓力作用于下肢淺靜脈，下肢淺靜脈周圍沒有組織能夠支持，所以只能在壓力的作用下出現迂曲擴張，但此時的靜脈血管是通暢的，只不過是血液可以雙向流動。

下肢靜脈曲張的發(fā)生常與職業(yè)因素有關，經常從事站立工作的人，重體力勞動者，早期臨床表現可無不適，隨著病情的進展，血管的迂曲擴張不斷加重，可出現久站和行走后患肢酸脹、易疲勞，也可有小腿肌肉痙攣發(fā)作。站立時，患肢出現隆起、淤曲、擴張的靜脈，重者呈團塊狀。

好似蚯蚓狀的靜脈曲張的團塊

左圖：正常的下肢靜脈瓣膜，可以阻擋血液反流

右圖：下肢靜脈瓣膜關閉不全，不能有效地阻擋血液反流，導致靜脈曲張

2問：有哪些疾病可以導致下肢靜脈曲張？哪些人容易患靜脈曲張？

答：能引起下肢靜脈曲張的疾病除單純大隱靜脈和小隱靜脈功能不全外，還有原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓形成后遺癥、動靜脈瘺、靜脈畸形骨肥大綜合征、Budd-Chiari綜合征等。但其中最常見于單純單純大隱靜脈和小隱靜脈功能不全(單純下肢靜脈曲張)和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全兩種疾病，占所有靜脈曲張患者的95%以上。

根據上海市第九人民醫(yī)院的一項流行病學研究表明，在我國，各種原因導致的靜脈曲張在所有人群中的的發(fā)病率高達9%左右。任何職業(yè)的人都會患下肢靜脈曲張，主要發(fā)生在長期站立或坐著不動的工作者以及重體力勞動者，如交警、教師、理發(fā)師、搬運工、農民、酒店迎賓小姐、外科醫(yī)師以及妊娠期婦女等。有習慣性便秘、慢性咳嗽、腹水等，也容易引起下肢靜脈曲張的發(fā)生，可以說任何一種會引起腹壓長期增高的因素，也都會導致下肢靜脈曲張的發(fā)生。

3問：下肢靜脈曲張的癥狀都有哪些？

答：下肢淺靜脈迂曲、沉重、乏力、酸脹、脹痛、水腫，還會出現一些繼發(fā)性的疾病，如濕疹、皮炎，嚴重的還會引起色素沉著、慢性潰瘍。有的病人的靜脈曲張團塊會突然變硬，劇烈疼痛并出現感染的征象，有人會出現寒戰(zhàn)高熱。

4問：出現潰瘍后能夠愈合嗎？會導致截肢嗎？

答：靜脈曲張發(fā)生后，由于血液的倒流導致下肢靜脈內形成高壓而瘀血，長期的瘀血導致下肢皮膚的營養(yǎng)不良，一旦破潰很難愈合，形成難治性潰瘍。此時如不解除下肢靜脈內的高壓狀況，潰瘍很難自行愈合，嚴重影響患者的工作和生活。由于此種潰瘍?yōu)殪o脈性潰瘍，患肢的動脈血液供應并無障礙，一旦解除靜脈內高壓，潰瘍很快可以愈合，故不會導致截肢。

5問：下肢潰瘍外，靜脈曲張還會導致哪些后果？會引起脈管炎嗎？

答：除可導致經久不愈的慢性潰瘍外，靜脈曲張還會導致血栓性淺靜脈炎、小腿皮膚濕疹、淤滯性難愈性皮炎、下肢皮膚色素沉著、以及反復發(fā)作的小腿軟組織炎癥(如丹毒和蜂窩織炎)等。除以上并發(fā)癥外，本病的最危險的并發(fā)癥是曲張靜脈破裂出血。出血量小時可自行止血，如出血量太大，可導致出血性休克而危及生命。還有一些血栓性淺靜脈炎患者，血栓可以沿著淺靜脈蔓延到深靜脈導致深靜脈血栓，嚴重者因深靜脈血栓的脫落而引起危及生命的肺栓塞。

由于對靜脈曲張的發(fā)病機制不了解，出現上述并發(fā)癥后，許多病人僅僅針對并發(fā)癥到醫(yī)院去就診和治療，而不對病因進行根治。如出現血栓性淺靜脈炎就僅作抗炎治療；出現濕疹和皮炎就僅去皮膚科就診，這樣就導致了上述癥狀的反復發(fā)作，難以治愈。實際上，大部分病人經手術治療后，可使上述并發(fā)癥根治。所以說，并發(fā)癥出現是手術治療單純淺靜脈曲張的重要適應證。

脈管炎是一種動脈閉塞性疾病，與此病毫無關系。

6問：得了靜脈曲張后，應作哪些檢查來明確診斷？

答：前面已經敘述，下肢靜脈系統(tǒng)分為深靜脈和淺靜脈兩組靜脈，我們所說的靜脈曲張主要是指的淺靜脈曲張。在得了靜脈曲張后，首先應作彩色多普勒或順行靜脈造影檢查，以明確深靜脈有無阻塞。如懷疑深靜脈瓣膜功能不全，可作逆行靜脈造影。如懷疑有動靜脈瘺，則應作動脈造影來明確診斷。CT和磁共振對下肢靜脈曲張的診斷意義不大，不宜用來作下肢靜脈曲張的常規(guī)檢查手段。

下肢靜脈超聲

下肢靜脈造影

7問：人們一旦得了下肢靜脈曲張應該如何治療？

答：?物理療法（壓力療法）用彈力繃帶包扎、循序加壓彈力襪；?硬化療法（注射泡沫硬化劑使曲張的血管閉塞），適應癥：輕度、局限，瓣膜功能好和術后復發(fā)的病人；?藥物治療，對已明顯曲張的靜脈，任何藥物都不能使之消失，但可以服用靜脈活性藥物(如脈之靈、地奧司明、羥苯磺酸鈣、威利坦等)來減輕水腫或下肢沉重等癥狀，可與壓力療法相配合，但均不能徹底治愈靜脈曲張；?手術治療，有癥狀的單純性靜脈曲張和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，只要身體情況允許均可手術治療，復發(fā)率5%-10%。目前臨床使用最多的治療方法就是傳統(tǒng)手術治療和微創(chuàng)手術治療。

傳統(tǒng)的靜脈抽剝手術

8問：所有靜脈曲張病人均能手術治療嗎？手術是將曲張的靜脈拉直嗎？如果做手術，什么年齡適合？糖尿病患者能手術嗎？

答：并非所有靜脈曲張病人均能手術治療。表現有下肢靜脈曲張的病人，在手術前必須排除下列幾種疾?。合轮铎o脈血栓形成后遺癥、動靜脈瘺、Klippel-Trenaunay 綜合征(靜脈畸形骨肥大綜合征)等。因為上述各種疾病的手術方法不完全一樣。

如術前檢查發(fā)現有深靜脈阻塞，則沒有手術指征。對單純性靜脈曲張和原發(fā)性深靜脈功能不全來說，手術的目的是阻斷靜脈血的倒流，防止靜脈進一步瘀血。我們目前所施行的手術方法主要是將迂曲擴張的淺靜脈即大隱靜脈和小隱靜脈結扎抽剝，使其不能倒流。術后的靜脈血可通過交通支到深靜脈回流。如深靜脈的瓣膜出現功能障礙，可通過深靜脈瓣膜的修復和重建來進行矯正。

下肢靜脈曲張的手術治療沒有年齡限制，任何年齡的患者都可以手術，但如伴有嚴重的心肺腦血管者及嚴重肝腎功能不良者則不宜手術治療。

糖尿病不是手術絕對禁忌證，如血糖不是很高仍可手術，如血糖太高，則宜先行內科治療，待血糖控制后再行手術。

9問：手術治療可不產生皮膚瘢痕嗎？手術后早期活動會影響傷口愈合嗎？

答：手術治療不可能不產生皮膚瘢痕，但隨著微創(chuàng)手術技術的不斷提高，目前已可使手術導致的皮膚瘢痕很細很小，經過術后若干年生長后，如不仔細觀察，根本看不見下肢皮膚上的瘢痕，完全可以解除許多年輕女士在這方面的顧慮。

下肢靜脈曲張的手術后應鼓勵早期下床活動，它不但不會影響皮膚切口的預后，還會促進傷口愈合，同時還可減少和避免其它術后并發(fā)癥的發(fā)生。所以說，術后的早期活動是非常有益的。

10問：注射療法是怎么回事，所有靜脈曲張病人均能進行注射療法嗎？注射療法有哪些并發(fā)癥？

答：注射療法是一種傳統(tǒng)的靜脈曲張的治療方法，方法是：將藥物注入曲張靜脈內，刺激曲張靜脈產生化學性炎癥，進而使靜脈管壁粘連、管腔閉塞而達到治療目的。注射療法并不適用于所有靜脈曲張病人，它僅適用于曲張靜脈輕而局限、術后殘留的曲張靜脈及術后復發(fā)者。缺點：注入硬化劑后藥液外滲引起局部長時間的(一般持續(xù)10天～15天)紅腫和劇烈疼痛；藥物過敏；硬化劑誤入深靜脈導致的深靜脈血栓形成，嚴重者還會出現肺栓塞；由于注射藥物劑量控制不好導致注射局部組織壞死，出現難治性潰瘍；術后由于血管再通而導致靜脈曲張復發(fā)；由于注射局部的炎性粘連造成以后手術治療的困難。由于注射療法的缺點過多，有時可導致不可治愈的并發(fā)癥。

泡沫硬化劑注射治療毛細血管擴張癥

泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張

11問：有新的注射療法應市嗎？

答：近年來，在曲張靜脈團塊內局部注射泡沫硬化劑(安束喜，聚桂醇)的治療方法不斷地在推廣和施行，此種方法的優(yōu)點是簡單易學，注射后局部不會或很少出現上述注射療法的那些副作用，受到了廣大醫(yī)生和患者的歡迎。

12問：藥物和彈力襪在治療靜脈曲張中起什么作用？

答：使用靜脈活性藥物(邁之靈、地奧司明、羥苯磺酸鈣、威利坦等)治療靜脈曲張的機理主要是，通過減少靜脈壁和毛細血管的通透性，減少血管的滲出而減輕肢體的腫脹、皮膚搔癢和沉重感，它不能治愈靜脈曲張但可以減輕和控制病人的癥狀。醫(yī)用彈力襪是一種帶有一定壓力的襪子，病人穿上它后，由于外部壓力的對抗作用，使靜脈內的血液不再倒流，從而減少患肢的瘀血狀況而達到治療目的。以上兩種方法均只能減輕癥狀而不能治愈靜脈曲張，故所以不能代替手術治療，一般用于不能手術者和不愿手術者，有時也用于手術后的輔助治療。

靜脈活性藥物地奧司明(葛泰)

彈力襪治療靜脈曲張

13問：除上述治療方法外，目前還有哪些治療靜脈曲張的新方法？

答：治療下肢靜脈曲張的新方法有：激光療法、射頻療法、冷凍療法、電凝療法、腔鏡下交通支結扎，Trivex曲張靜脈透光旋切術等方法。這些方法都可以統(tǒng)稱靜脈曲張微創(chuàng)手術療法。

射頻治療靜脈曲張

Trixex透光旋切術

激光閉合術治療靜脈曲張

14問：點式切口曲張靜脈抽剝術是怎么一回事？

答：點式切口曲張靜脈抽剝術是一種有別于上述微創(chuàng)手術療法的一種手術方法。它與上述方法的主要區(qū)別在于：不需要任何特殊的設備。具體操作方法是：術前在所有需要切除的曲張靜脈的皮膚表面做好標記，手術時在有標記的皮膚上做一些非常小(1~2mm)的點式切口，從此切口內將曲張的靜脈團塊夾出并去除，然后下肢包扎壓迫止血。

此手術的優(yōu)點在于：切口很小，一般不用縫針，術后過一段時間就看不見瘢痕，可以達到美容的效果；術后疼痛非常輕，可以早期下床活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；術中不需要任何特殊的設備，在基層醫(yī)院(在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以施行此手術)可以廣泛推廣施行。

點式切口曲張靜脈去除

15問：用射頻、電凝、激光、冷凍及Trivex曲張靜脈透光旋切術有什么優(yōu)點？

答：射頻、電凝、激光、冷凍及Trivex曲張靜脈透光旋切術等方法是近年來出現的幾種治療下肢靜脈曲張的新方法。它們主要是通過射頻、電凝、激光和冷凍破壞淺靜脈內膜，使淺靜脈閉塞而不能倒流，以達到手術結扎同樣的效果。而Trivex曲張靜脈透光旋切術，則是通過在小腿皮膚上切2～3個長約3～4毫米的微小切口，在不到1小時的時間內即可將一條腿病變的曲張靜脈徹底切除。手術后傷口幾乎不怎么疼痛，當天即可以下床活動。傷口愈合后，由于瘢痕極小，幾乎不易看見。這些微創(chuàng)手術方法均具有手術時間短，切除徹底，復發(fā)率低，病人痛苦小，住院時間明顯縮短，手術后斑痕小，美容等優(yōu)點，為廣大下肢靜脈曲張的病人帶來福音。

金畢教授

武漢協和醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師、教授、博士生導師

中華醫(yī)學會血管外科和組織工程專業(yè)委員會 副主任委員， 湖北省醫(yī)學會血管外科分會 主任委員，中華醫(yī)學會干細胞工程專業(yè)委員會 委員

從醫(yī)30年, 曾到德國留學多年并獲博士學位，回國后繼續(xù)進行博士后研究工作，在血管外科臨床和科研方面有非常豐富的經驗。擅長各種血管外科新技術新業(yè)務的應用和血管外科各種疾病和疑難雜癥的診斷與治療，譬如：1.各種肢體血管疾病，如靜脈曲張、靜脈血栓、肢體動脈硬化閉塞癥、動脈栓塞、脈管炎等；2.腹腔內血管疾病，如腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤、各種內臟動脈瘤、腸系膜血管疾病、腎動脈狹窄等；3.顱外頸動脈疾病，如頸動脈瘤、頸動脈體瘤、頸動脈硬化狹窄癥等；4.全身各處的動靜脈瘺、血管瘤和血管畸形；5.各種血管外科急診、血管損傷及血管損傷后并發(fā)癥等；6.應用微創(chuàng)技術和血管腔內技術診斷和治療各種血管外科疾病。

金教授專家門診時間：每周一上午08：00~12：00 下午14：30～17：30