導語

下肢靜脈曲張俗稱“蚯蚓腿”，在各種血管疾病中，其所占比例高達90%以上。從外觀上來看，它多表現(xiàn)為扭扭曲曲像蚯蚓一樣的青筋突起，有時還會出現(xiàn)小腿皮膚萎縮、脫屑、色素沉著等。盡管（初期和輕度）不痛不癢，但它不僅影響美觀，還會給身體帶來潛在危害甚至生命危險。

本期節(jié)目嘉賓：閆波

銀川市第一人民醫(yī)院血管外科主任

寧夏醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會常委

中華醫(yī)學會外科學分會血管學組委員

中國醫(yī)師協(xié)會血管腔內(nèi)學會常委

國際靜脈聯(lián)盟中國分部常委

國家心血管病專家委員會血管外科專家委員會委員

國際脈管聯(lián)盟委員會委員

《中國血管外科雜志》編委

本期節(jié)目主播：聆笛

靜脈曲張一般是指下肢的靜脈迂曲、擴張，它是由于遺傳因素或者長時間的站立或坐姿，造成下肢靜脈內(nèi)的瓣膜功能不全，正常情況下，靜脈內(nèi)的瓣膜如同閥門一樣，關閉比較緊，血液不會從上往下逆流，當靜脈的瓣膜關閉不全的時候，靜脈的血液會造成倒流，從上而下倒流，導致血液在靜脈內(nèi)局部堆積，形成靜脈曲張，除了最為常見的下肢靜脈曲張，靜脈曲張也可能發(fā)生在人體的其他部位，如肛門部位，叫痔瘡，發(fā)生在食道和胃底，屬于食道胃底靜脈曲張，還有可能發(fā)生在肝臟或者腹膜后等相對比較隱蔽的部位。

很多人以為，下肢靜脈曲張只是個美觀問題。事實上，下肢靜脈曲張是慢性靜脈疾病的一種臨床表現(xiàn)，包含一系列的癥狀，隨著時間的延長會發(fā)生變化和進展。最開始患者可能只覺得腿部酸脹不舒服，過段時間才會出現(xiàn)腿部的曲張靜脈團，再經(jīng)過一段時間，小腿的皮膚營養(yǎng)狀況就會受到影響，出現(xiàn)瘙癢、色素沉著甚至無法愈合的潰瘍。更嚴重者會導致下肢經(jīng)脈血栓甚至肺部栓塞，嚴重危及生命健康。

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哪類人容易得上靜脈曲張

老人及從事久站久坐職業(yè)的人。老人年齡大，血管彈性降低、血管壁張力下降，靜脈瓣膜功能不全，從而導致靜脈曲張。靜脈瓣膜的作用是只允許血液從肢體向心臟單向流動，如果血液返流，瓣膜會自動關閉；而有靜脈曲張的人，當處于直立位時會引起血液自上而下返流，產(chǎn)生靜脈高壓，久而久之出現(xiàn)曲張。

長期久站久坐的人，尤其是久站的人，如教師、司機、醫(yī)務人員、公司職員、體力勞動者等，血流受到重力的持續(xù)作用導致返流，返流的血液長期對靜脈瓣膜造成壓力，慢慢也會出現(xiàn)瓣膜功能不全，靜脈高壓導致曲張

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下肢經(jīng)脈曲張的病因是什么，遺傳嗎

下肢靜脈曲張的原因很多，最常見的為單純性下肢淺靜脈曲張，其主要病因為股隱靜脈瓣膜的功能不全。

另外一種重要病因見于原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，多表現(xiàn)出淺表靜脈的迂曲擴張。這種情況下，患者最好是通過微創(chuàng)或穿刺手術進行根治，而且不會留疤。此外，如果患者腿部的水腫情況較為嚴重，可以服用靜脈活性藥物，能改善癥狀但不能根治。

除了先天瓣膜功能不全等因素，長期便秘導致排便困難，增加腹壓，也會對血液回流形成阻礙，誘發(fā)或加重靜脈曲張。同理，慢性咳嗽患者、孕婦也容易出現(xiàn)靜脈曲張。

先天的靜脈瓣膜功能不全，會導致靜脈返流，形成曲張。靜脈瓣膜功能不全多數(shù)與遺傳因素有關，也有一部分人群是由于靜脈血栓形成后，血栓破壞瓣膜導致的后遺癥。

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下肢經(jīng)脈曲張的危害體現(xiàn)在哪些方面

下肢靜脈曲張不但影響美觀，更重要的是，靜脈曲張會導致腿部酸脹、麻木、酸痛、乏力、血管彎曲、血管突起鼓包、皮膚變黑脫屑等等，嚴重時會出現(xiàn)皮炎、皮疹、皮膚色素沉著，繼而出現(xiàn)皮膚破潰、慢性潰瘍、感染等問題，且經(jīng)久不愈。更嚴重者會導致下肢經(jīng)脈血栓甚至肺部栓塞，嚴重危及生命健康。

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懷疑是“蚯蚓腿”，要做哪些檢查

如果患者自己預判患有靜脈曲張，可以到醫(yī)院可做兩種檢查：下肢靜脈瓣膜功能檢查及下肢靜脈超聲。瓣膜功能檢查能明確返流的嚴重程度，對靜脈曲張的預后做出判斷，指導進一步的治療方案；超聲主要是檢查深靜脈內(nèi)是否存在血栓、狹窄或閉塞等情況，明確其是原發(fā)性還是繼發(fā)性，是否存在手術禁忌等。

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下肢經(jīng)脈曲張的治療方法

下肢靜脈曲張的主要治療目的，是改善癥狀和外觀，根據(jù)下肢經(jīng)脈曲張的輕重程度和具體類型，專業(yè)醫(yī)生會為其制定相對應的治療方案，常規(guī)的治療手段包括藥物治療、壓力治療以及手術治療。

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下肢靜脈曲張手術治療是怎樣的

目前，下肢靜脈曲張的主要手術方式包括以下幾種：大隱靜脈高位結扎剝脫術，點式靜脈切除術，保留靜脈主干的分段結扎術，靜脈腔內(nèi)激光消融術，射頻消融術，液體和泡沫硬化療法，非熱效應腔內(nèi)閉合。

●高位結扎剝脫術：通過一個大概2~3cm的切口，將隱靜脈匯入深靜脈的地方分離并結扎，然后將隱靜脈主干通過靜脈剝脫器將其從體內(nèi)完整剝離。高位接剝脫術是治療隱靜脈曲張最經(jīng)典的術式，由于完整取出隱靜脈主干，術后復發(fā)的幾率最小，治療最徹底。但體表有切口，靜脈剝離過程對周圍組織有一定的創(chuàng)傷，術后短期內(nèi)可能存在不適癥狀。但隨著手術技術和剝脫器的改進，這種傳統(tǒng)的開放手術也越來越達到微創(chuàng)的效果，切口更小，恢復更快，術后不適反應逐漸減少。

左上為剝脫器和圓珠筆芯對比

●點式靜脈切除術：又稱點式剝脫?？膳c隱靜脈主干的結扎剝脫術同時進行，用于處理淺表曲張的隱靜脈小分支。傳統(tǒng)點式剝脫術的切口大概在2～3mm，現(xiàn)在逐漸發(fā)展為微刺靜脈切除術，用粗注射器針頭刺破皮膚后，用一種特制的靜脈小鉤抓取目標靜脈，完成結扎和剝脫，傷口僅約1mm，相鄰穿刺點大約間隔3cm左右。也有醫(yī)生提出，隱靜脈主干的反流病變是由淺表曲張靜脈分支的反流引起的，主張僅處理曲張的淺表分支靜脈，就可以減輕隱靜脈主干的反流和靜脈壓力?；谶@個理論，有些醫(yī)生將點式靜脈切除術作為獨立的術式進行來治療下肢靜脈曲張，而不處理隱靜脈主干。這種術式目前只在歐洲的少數(shù)幾個國家流行。

●保留靜脈主干的分段結扎術（CHIVA）：這種術式來源于法國，原理是利用超聲標記下肢淺靜脈和深靜脈之間的反流點，通過單純的結扎來阻斷反流。主要的手術步驟包括分離結扎大隱靜脈與股靜脈、小隱靜脈與腘靜脈的交匯點，以及超聲發(fā)現(xiàn)的沿隱靜脈主干的其他反流點，除結扎外不做靜脈的剝脫，將靜脈保留在體內(nèi)，從而最大限度降低靜脈剝脫操作的并發(fā)癥風險，比如神經(jīng)損傷和隧道血腫等，但存在結扎隱靜脈主干而不剝離繼發(fā)的遠期隱靜脈血栓形成等一些風險。這種術式發(fā)起于歐洲，和單純的點式靜脈切除術一樣，目前也在歐洲少數(shù)幾個國家比較流行。

●靜脈腔內(nèi)激光消融術（EVLA）：這是一種通過熱效應將曲張靜脈從腔內(nèi)燒閉的微創(chuàng)手術方式。無需皮膚借口，通過經(jīng)皮穿刺就可以完成。通過穿刺部位，將可以發(fā)射激光的導管送入目標靜脈內(nèi)，導管頭端在靜脈腔內(nèi)釋放熱量，讓靜脈管腔閉合。在燒灼的靜脈周圍，需要注射腫脹麻醉液，避免周圍軟組織受熱損傷。激光消融術可以用于隱靜脈主干及其分支。由于激光導管發(fā)射熱量的部位只在頭端一點，操作技術不熟練時可能造成靜脈段燒灼不連續(xù)，治療不徹底，造成遠期復發(fā)或閉合不全的靜脈段反復靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎的發(fā)作。因此這項技術對醫(yī)生的操作經(jīng)驗技巧要求較高，在熟練掌握激光消融術技術的醫(yī)生手中，同樣可以獲得良好的治療效果。

●射頻消融術（RFA）： 跟激光消融一樣，也是利用熱效應，從靜脈腔內(nèi)燒閉功能不全靜脈的一種手術方式。同樣通過經(jīng)皮穿刺僅可以進行，手術過程中需要在目標靜脈段周圍注射腫脹麻醉液。與激光的點狀發(fā)熱機制不同，射頻消融導管頭端7cm的長度都可以發(fā)射均勻的穩(wěn)定熱能。激發(fā)一次可以均勻燒灼一段長度的靜脈，操作比較簡單，閉合效果更加確切。靜脈腔內(nèi)射頻消融，主要用來治療大隱靜脈大腿段的主干和小隱靜脈主干，目前上市的導管種類還不能用于曲張的靜脈分支和交通靜脈。靜脈腔內(nèi)射頻消融術是目前處理曲張的隱靜脈主干的主流手術方式，手術過程快捷，創(chuàng)傷小，復發(fā)率低，患者術后恢復較快。

●液體和泡沫硬化療法： 這種方法是通過向血管內(nèi)注射一種特殊的物質(zhì)——硬化劑，利用硬化劑對靜脈壁的化學刺激來閉合曲張的靜脈。這種方法不僅可以用于隱靜脈主干，也可用于其淺表分支和交通靜脈。硬化劑還可以用于消除皮膚毛細血管擴張和皮下網(wǎng)狀靜脈，這是它區(qū)別于其他手術方式獨有的優(yōu)勢。硬化治療在局部麻醉下即可完成，因此通常被用于門診手術。目前市面上主要有兩種硬化劑制劑類型，一種是液體制劑，一種是泡沫制劑。與液體硬化劑相比，泡沫硬化劑與靜脈內(nèi)壁的接觸面積更大、血管閉合更均勻、硬化劑用量更少。目前在國內(nèi)，醫(yī)生只能用液體硬化劑手工制備成泡沫。國外已有例如Varithena這種自動制備泡沫硬化劑的裝置上市，可以得到更穩(wěn)定均勻的泡沫，達到更好的閉合效果。ClariVein是一種特制的液體硬化劑注射導管，在注射硬化劑的同時，頭端還有高速旋轉(zhuǎn)的導絲頭，刺激靜脈痙攣減小管徑，也能達到比傳統(tǒng)硬化劑更好的閉合效果，主要用于大隱靜脈主干的硬化治療。

上圖為Varithena

上圖為ClariVein

●非熱效應腔內(nèi)閉合： 手術通過向曲張靜脈腔內(nèi)注射氰基丙烯酸酯粘合膠，完全填塞功能不全的靜脈管腔，達到消除反流的目的。目前可使用的產(chǎn)品是已在國外上市的Venaseal系統(tǒng)。這款產(chǎn)品包含了粘合膠及其注射導管，可用于閉合隱靜脈主干。因為是非熱效應，不存在損傷靜脈周圍組織的風險，因此無需進行腫脹液注射，通過一個穿刺點可以完成整個目標靜脈段的處理，手術步驟更簡略，時間更短，在各種處理隱靜脈主干的手術方式中，最適合在門診進行。

上圖為Venaseal

Varithena、ClariVein以及Venaseal這三款產(chǎn)品目前國內(nèi)還未上市，可能以后會引進國內(nèi)。

靜脈曲張手術是一類改善生活質(zhì)量的手術，現(xiàn)有的手術方式，只要操作得當，都能達到比較滿意的治療效果，同時手術風險都在可控的范圍內(nèi)，都比較安全可靠。各種手術之間不存在絕對的高低優(yōu)劣，更不存在'只此不可'這樣的情況。因此，患者朋友在選擇術式的時候，大可不必過于糾結。根據(jù)自己的生活節(jié)奏特點、日程安排，選擇一位可信的醫(yī)生，用醫(yī)生最在行的術式，就可以達到令你滿意的效果。

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對于無法手術的患者，用以下方式來緩解癥狀

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避免久坐。定期活動，通過小腿肌肉泵的作用促進血液回流，減輕靜脈壓力，同時，也有助于預防血栓形成。

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休息時抬高肢體。通過重力作用促進血液回流。

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佩戴醫(yī)用彈力襪。首先要進行瓣膜功能的檢測，同時測量肢體周徑，選擇合適的彈力襪，不要在網(wǎng)上自行購買；注意一點，靜脈曲張的患者不宜用熱水長時間泡腳，否則會導致擴張血液淤滯，加重靜脈曲張。

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彈力襪怎么選擇

靜脈曲張襪可以抑制靜脈曲張的進展。它是嚴格按照力的作用和分布制成，可以增加肌肉對血管的擠壓，促進血液回流，減輕下肢靜脈壓力，以緩解靜脈曲張癥狀、降低血栓、水腫的發(fā)生。

彈力襪分預防型及治療型。以預防為目的的人或者輕度患者可選用預防型（壓力較低）；中重度患者建議選用治療型，即足踝部壓力為20~30毫米汞柱。

臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者隨便在網(wǎng)上買一雙彈力襪就穿，這不但起不到效果，還可能幫倒忙。建議在醫(yī)生指導下，精確測量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周徑，選擇尺寸合適的醫(yī)用梯度彈力襪，從而維持腿部相對壓力。

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如何防止“蚯蚓”爬上腿，預防靜脈曲張的幾點提示

A 靜脈功能鍛煉

1 可坐在椅子上，抬起一條腿，與地面平行。腳板向下壓直，停留5秒，再將腳板施壓向身體方向躬起，保持5秒，這個動作重復5次，做完左腿做右腿。這個動作可鍛煉小腿內(nèi)側腓腸肌，達到促進腿部血液循環(huán)作用。

2 站起來，左右腳交叉站立，慢慢下壓彎腰，雙手垂直向下貼近腳踝，注意要慢慢來，以免肌肉拉傷，停留5秒，然后起身。這個動作可避免血液蓄積在腿部和靜脈血管引起的壓力增高。

3 單腳伸直平放在椅子上，腳尖朝身體方向勾，向前彎腰單手碰觸腳尖停留5秒，然后身體再向下傾斜到腳尖部位。這個動作重復10次，再換另一邊。這個動作能鍛煉腿部肌肉伸展，促進血液循環(huán)達到預防靜脈曲張的作用。

B邁開腿，多走動

經(jīng)常運動也有良好的改善效果。運動過程中，肌肉的收緊也能促進靜脈的回流，久坐、久站人群不妨多走走、多運動。

C飲食注意“六要”

1 要多攝入新鮮果蔬，新鮮果蔬含有大量維生素及礦物質(zhì)，可改善組織的氧化作用，增加血液循環(huán)，提高機體免疫力。

2 要多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物，充足的蛋白質(zhì)可維持體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的平衡，增強免疫力，保護細胞，還可乳化脂肪，促進血液循環(huán)。

3 要適量攝入富含維生素E的食物可改善血液循環(huán)，減輕腿部的沉重感。

4 要吃含纖維素的食物，以此達到預防便秘的作用，便秘可使靜脈內(nèi)壓力增高，進一步加劇血液對瓣膜的沖擊力和靜脈壁的壓力，導致靜脈曲張。

5 要適當控制體重，由于肥胖者大量的脂肪組織會對血管造成擠壓，導致血流減慢，破壞靜脈瓣膜，從而誘發(fā)靜脈曲張。

6 要適當忌口，要忌油膩、辛辣、刺激性等食物，忌飲酒、抽煙，避免血液黏滯，導致血流速度減緩，血液淤積后血管擴張、靜脈曲張。

不少人得了靜脈曲張后，認為多泡腳、按摩能改善血液循環(huán)，緩解癥狀。其實不然。泡腳會使曲張的靜脈進一步擴張，加重血液在靜脈的蓄積，靜脈壓變大，加重癥狀。不規(guī)范的按摩也容易導致淺表靜脈血管挫傷，誘發(fā)血栓，導致局部紅腫。需要注意的是，如果要泡腳，水溫不宜過高，尤其是對水溫不敏感的糖尿病患者，避免燙傷。

※ 靜脈曲張患者 要定期復查，以免出現(xiàn)并發(fā)癥，最好每一到兩年復查一次。

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