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自從50年代初以來，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)日益增多。隨著假體設(shè)計的改進(jìn)和外科手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)后結(jié)果優(yōu)良率也增加。當(dāng)然，合并癥也象其他手術(shù)一樣，是一個重要部分。最常見的問題是機(jī)械方面的松動，假體下沉，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假體折斷和感染等。然而，感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗最重要的原因，且難于處理，應(yīng)著眼于預(yù)防，包括提高全身抵抗力，減少全身感染的發(fā)生和防止局部損傷和皮膚感染等。
深部感染系指植入物周圍組織感染，發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)者稱為早期深部感染，若處理及時，一般預(yù)后較好。在術(shù)后數(shù)月，數(shù)年，甚至10年以后發(fā)生者，稱晚期感染，多比較隱匿。其感染的發(fā)生率為0.9％～16％。多發(fā)生在術(shù)后3～4個月，鉸鏈?zhǔn)郊袤w感染率比幾何型假體高。據(jù)文獻(xiàn)報道［2,3］，TKA術(shù)后深部感染(侵及關(guān)節(jié)囊內(nèi)的感染)其發(fā)生率在0.5％～5％之間，其中在骨性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生率為0.89％～1.7％，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生率為2.4％～4.4％。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，有的被迫移除假體，甚至要做膝上截肢，給患者精神上和經(jīng)濟(jì)上造成很大的負(fù)擔(dān)。為此，骨科醫(yī)生對這個問題應(yīng)給以極大的關(guān)注［1］。 1 病因 TKA術(shù)后深部感染常見原因有空氣污染，血源性感染，無菌操作不嚴(yán)格術(shù)中直接污染等外還可能與膝關(guān)節(jié)前方缺乏良好的軟組織覆蓋有關(guān)，應(yīng)引起重視。TKA術(shù)后感染最常見的革蘭氏陽性菌是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌，常見的革蘭氏陰性菌是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。 導(dǎo)致人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染的細(xì)菌主要是通過糖蛋白、纖毛和黏附力黏附于金屬以及骨水泥的表面，有的細(xì)菌(特別是表皮葡萄球菌)可以產(chǎn)生多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物或者乳多糖乳液，從而躲避抗生素和機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，提高細(xì)菌的毒力和耐藥性［4］，因此在假體上生長的細(xì)菌要比一般細(xì)菌對抗生素的抵抗能力強(qiáng)得多，這也是單純采用非手術(shù)治療難以徹底根除假體周圍感染的主要原因［5］。在這種情況下，假體實際上是一種異物，假體不取出，全身性的抗生素治療難以奏效。所以，僅應(yīng)用抗生素處理全膝置換術(shù)后感染的方法已被多數(shù)醫(yī)生們否定［6］。目前，取出感染灶內(nèi)的部件，局部和全身同時使用抗生素已經(jīng)成為治療假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn)。 2 易患因素 通常與TKA術(shù)后感染率增高的有關(guān)因素包括腫瘤患者、肥胖、使用限制性鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及患者接受免疫抑制劑、激素、抗凝制劑等藥物，局部原先接受過手術(shù)，皮膚壞死，手術(shù)時間長(＞2.5 h)，術(shù)后血腫形成或伴有身體他處感染性病灶，如泌尿系感染、齲齒、婦科盆腔感染、足癬等，都容易通過血行播散引起遲發(fā)性感染。 3 臨床癥狀 典型的原發(fā)性感染具有紅、腫、熱、痛、功能受限5大特征。早期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)紅，皮溫較其它部位高，逐漸加重在膝前下方切口較低部位或曾行穿刺部位低點處有膿皰形成或破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈，間斷或持續(xù)流膿。但深部感染的外部體征常不明顯，持續(xù)性骨痛則是本病的特征。由于抗生素的廣泛使用，致病菌低毒化，典型的急性發(fā)作癥狀已不多見?；贾顒訒r疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，術(shù)后3 d切口疼痛未減輕反而有加重趨勢，應(yīng)考慮有感染的可能。 4 診斷 TKA術(shù)后早期深部感染診斷并不困難：(1)首先高度重視具易感因素的患者，特別對術(shù)后即有膝關(guān)節(jié)脹疼的患者應(yīng)引起重視；(2)詳細(xì)詢問病史：在出現(xiàn)明顯感染癥狀前，大部分患者可詢問出引起感染的高危因素及本次發(fā)病最大可能的起始時間，也有的以某一次過度活動或勞累為誘因。多數(shù)患者發(fā)病后先有身體不適感，然后出現(xiàn)全身乏力，多個關(guān)節(jié)或肌肉酸痛，有時伴有午后低熱，慢性感染急性發(fā)作時伴全身高熱；(3)應(yīng)根據(jù)病理學(xué)檢查，化驗及X線片等分析做出正確診斷［7］。一般來說，關(guān)節(jié)引流物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，則可肯定診斷。但對有下列情況之一者，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，也可診斷為深部感染：(1)2次培養(yǎng)為同一細(xì)菌；(2)有竇道通向關(guān)節(jié)腔或附近骨組織；(3)術(shù)中組織病理檢查提示假體周圍組織有急性炎性反應(yīng)；(4)有明確的膿性引流物［8］。 TKA術(shù)后中晚期感染往往是低毒性感染，對于隱匿的深部感染診斷需根據(jù)如下幾種情況進(jìn)行綜合判斷：（1）癥狀：TKA術(shù)后深部慢性感染，常起病緩慢，體溫在正常范圍內(nèi)，當(dāng)慢性感染急性發(fā)作時患者有全身高熱。局部關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)紅，皮溫較高，主被動活動受限，浮髕試驗(+)，部分患者患肢腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡，病程長者在膝前下方切口較低部位或曾行穿刺部位低點處有膿皰形成或破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈，間斷或持續(xù)流膿。深部感染引起的慢性疼痛開始比較隱匿，術(shù)后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的持續(xù)性疼痛，有或無滲液及紅腫，改變姿態(tài)不能緩解，但使用抗生素可減輕；（2）實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)很少升高。在正常情況，CRP應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常，ESR一般在術(shù)后3～6個月降至正常。但75％的感染患者，ESR長期升高，再次手術(shù)成功或感染控制后，又可在3個月內(nèi)恢復(fù)正常。因此，ESR、CRP是診斷深部感染的一個重要指標(biāo)。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)CRP高于正常超過1個月或和ESR增快持續(xù)3個月，就應(yīng)考慮感染的存在；（3）常規(guī)X線片：在感染的早期，X線片往往無異?；騼H為無特異性的軟組織或膝關(guān)節(jié)腫脹，晚期可見骨-骨水泥界面的破壞，假體與骨水泥之間有一透光圈，其寬度在2 mm或?qū)挾冗M(jìn)行性增大，表明假性松動，但需鑒別感染性還是機(jī)械性松動。感染性骨破壞，往往開始為局限性，此后播散到整個假體周圍，并有骨膜反應(yīng)，血沉升高；（4）關(guān)節(jié)穿刺：TKA術(shù)后懷疑感染可用此法，操作簡單。抽吸時應(yīng)注意無菌操作，避免使用局麻藥，因為利多卡因的保存劑對很多微生物有殺菌作用。經(jīng)皮進(jìn)針到假體后抽吸液體，當(dāng)不能插到液體時，可注入2～3 ml林格氏液，再進(jìn)行抽吸，涂片檢查或培養(yǎng)。關(guān)節(jié)液檢查包括：細(xì)胞計數(shù)，葡萄糖含量，蛋白質(zhì)含量，微生物檢查。如果關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞計數(shù)增多，而糖含量低于血糖，則提示感染。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性并不能排除感染，因為病人入院前可能已經(jīng)被給予了抗生素治療。通常情況下細(xì)菌的培養(yǎng)時間是3～5 d，細(xì)菌濃度低培養(yǎng)時間短時假陰性率增高。作者體會是：一次穿刺多個培養(yǎng)，穿刺液夠量，培養(yǎng)時間夠長，5～10 d，同時進(jìn)行離心涂片查細(xì)菌、抗酸桿菌和真菌，并進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)；(5)放射核素骨顯像：99mTc、67Ga、111In等放射性核素的臨床應(yīng)用，可及早地發(fā)現(xiàn)骨感染病灶，甚至可早在急性血源性骨髓炎發(fā)病24 h內(nèi)就有陽性表現(xiàn)，較普通的Ｘ線片可提早2～3周［9］。 5 治療及預(yù)防 20世紀(jì)80年代以前，對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療主要是采用假體Ⅰ期置換的方法，此方法主要在歐洲流行［１０］。80年代后，北美學(xué)者的研究顯示，假體Ⅱ期再置換成功率在90％～96％。他們認(rèn)為假體Ⅱ期再置換是治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)做法。 5.1 TKA感染的預(yù)防 5.1.1 從控制易感因素入手，預(yù)防感染 5.1.1.1 術(shù)前因素 對一般情況差如貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者應(yīng)改善全身情況，積極治療原發(fā)病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素消滅潛在病灶。盡量縮短患者術(shù)前住院時間。 5.1.1.2 術(shù)中因素 (1)手術(shù)環(huán)境：使用層流手術(shù)間、減少手術(shù)參觀人數(shù)、使用保護(hù)后背的手術(shù)衣或空氣隔離式手術(shù)衣、戴雙層手套、手術(shù)器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發(fā)生的幾率；(2)手術(shù)因素：完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技術(shù)，以期縮短手術(shù)時間。手術(shù)時間的縮短即可減少切口暴露于空氣中的時間，又可減少止血帶使用時間，以防長期的低氧狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體對微生物抵抗力的降低。術(shù)中避免粗暴操作，用含有慶大霉素的液體反復(fù)沖洗傷口(脈沖式?jīng)_洗槍最佳)；(3)假體因素：鉸鏈?zhǔn)交蚋呦拗菩约袤w發(fā)生感染的機(jī)會較低限制性假體高，原因是前者可產(chǎn)生更多的金屬磨屑，而金屬磨屑可抵制巨噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬能力。 5.1.1.3 術(shù)后因素 (1)術(shù)后引流：術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流可改善皮膚和關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率，保持負(fù)壓引流管通暢是減少關(guān)節(jié)積血(液)，防止膝關(guān)節(jié)感染的重要因素之一。經(jīng)常捏擠皮管，保持引流管通暢。在患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時要夾緊引流管，以防引流管內(nèi)血液回流。注意觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，及時發(fā)現(xiàn)有無出血征兆，引流管一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除［13］。引流管末端細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，可先期掌握致病菌，提早治療；(2)CPM的合理使用，積極防治血源性感染。 5.1.2 抗生素的應(yīng)用 5.1.2.1 臨床多以頭孢菌素做為首選 預(yù)防性抗生素使用的目的和作用僅僅是在于在手術(shù)過程中(從皮膚切開至切口縫合)保持手術(shù)野有足夠的抗生素濃度(細(xì)菌的Mic90)殺滅污染手術(shù)野的細(xì)菌［12］。一旦手術(shù)結(jié)束這一作用也就結(jié)束?？咕幬锿ㄟ^靜脈方式給藥，而給藥時間一般認(rèn)為在手術(shù)部位切開刀口前約30 min，止血帶充氣前10 min即在麻醉誘導(dǎo)期給藥最佳。另于術(shù)后6、8 h各給1次。在歐美國家術(shù)后一般使用3～5 d，國內(nèi)通常連續(xù)用藥1～2周。但應(yīng)盡量避免長期使用強(qiáng)效廣譜抗生素，如用藥時間長則宜同時服用抗真菌藥物以資預(yù)防真菌感染。 5.1.2.2 骨水泥內(nèi)抗生素應(yīng)用 目前，就骨水泥中抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預(yù)防感染已得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)同，抗生素骨水泥間隙墊的使用是治療膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的重要環(huán)節(jié)。有資料表明同時全身應(yīng)用抗生素、骨水泥加入抗生素與僅用上述措施中的一項或不用上述措施相比，其感染發(fā)生率最低。另有資料表明，每40 g骨水泥中當(dāng)摻入抗生素粉末劑量不超過2 g時，不會影響骨水泥的生物力學(xué)特性?？股乜梢詮墓撬嚅g隙墊中洗提出來，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)的抗生素濃度達(dá)到足夠水平，從而提高感染的治愈率；間隙墊還減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕形成，使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織獲得良好的張力；另外，這一方法還可以降低細(xì)菌的黏附力［13］。但是，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中，加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該符合以下原則［14］：安全性，熱穩(wěn)定性，低過敏性，水溶性，抗菌譜廣，滅菌粉狀。符合以上要求的抗生素有多種，其中常用的有：妥布霉素、萬古霉素、慶大霉素等。 5.2 TKA術(shù)后感染的治療 5.2.1 全身抗生素應(yīng)用 僅適用于致病菌毒力差對多種抗生素敏感、其他部位無關(guān)節(jié)移植(以防引起血源性播散)、假體無松動者。這與全身預(yù)防性抗生素應(yīng)用不同，在確診感染后，應(yīng)通過引流液、關(guān)節(jié)穿刺液或感染傷口局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏試驗結(jié)果有針對性的選用抗生素。但單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療TKA術(shù)后感染療效有限，有資料表明其感染清除率僅為27％，且長期應(yīng)用可引起細(xì)菌的耐藥性增強(qiáng)和菌群失調(diào)。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹緩解，分泌物減少，但不能達(dá)到清除感染，緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。 5.2.2 關(guān)節(jié)對流沖洗 適用于臨床及X線檢查假體無松動表現(xiàn)者。臨床應(yīng)用效果與前者相似，治愈率較低，但可考慮在關(guān)節(jié)清理術(shù)后應(yīng)用。應(yīng)用時應(yīng)做好沖洗管與引流管的管理，以防止進(jìn)液過快，引流不及時導(dǎo)致沖洗液由刀口或引流管周緣滲出，滲濕敷料。 5.2.3 保留假體的關(guān)節(jié)清理術(shù) 適用于感染早期、低毒性感染、未出現(xiàn)骨感染跡象、假體無松動者。切開清創(chuàng)早期感染控制率約為60％，遲發(fā)性血源感染控制率為71％［15］。術(shù)中徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性肉芽組織、滑膜，去除聚乙烯襯墊，進(jìn)一步仔細(xì)清理，清理完畢后關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入新潔爾滅或稀釋后的碘伏液浸泡3 min，生理鹽水沖洗干凈后，必須置換新的聚乙烯襯墊，放置沖洗及引流管，縫合切口。術(shù)后對流沖洗6～8周。目前認(rèn)為局部無紅腫、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、血沉正常為停止沖洗引流的指征。 5.2.4 一期假體再置術(shù) 適用于亞急性或慢性感染、伸膝裝置完整、微生物對抗生素敏感、骨儲備好、臨床及X線檢查假體有松動表現(xiàn)但是不能耐受多次手術(shù)者。去除假體，清除所有骨水泥后，清除炎性肉芽組織、滑膜、壞死的骨組織，置換新的假體，使用含抗生素骨水泥固定。丟失的骨組織可使用自體或異體骨移植。術(shù)后靜脈抗生素持續(xù)應(yīng)用不少于6周。但該法很難徹底清除感染隱患且使用抗生素骨水泥時，為防止骨水泥牢固性下降，不能應(yīng)用足量的抗生素，感染清除率僅為77％［15］。 5.2.5 二期假體再置術(shù) 適用于亞急性或慢性感染、伸膝裝置完整、無皮膚竇道、骨儲備好、病原菌對抗生素敏感、臨床及X線檢查假體有松動表現(xiàn)、可耐受多次手術(shù)者［16］，是治療TKA術(shù)后深部感染的標(biāo)準(zhǔn)做法［17］，其感染清除率達(dá)90％～96％［18］。手術(shù)通常分3個步驟進(jìn)行：(1)去除假體和骨水泥，關(guān)節(jié)內(nèi)徹底清創(chuàng)，關(guān)節(jié)內(nèi)放置抗生素骨水泥墊圈進(jìn)行曠置，閉合關(guān)節(jié)腔；(2)Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)后給予敏感抗生素靜脈點滴，持續(xù)時間不少于4～6周；(3)當(dāng)感染消退，局部軟組織條件許可即可植入新的假體。新假體應(yīng)以抗生素骨水泥固定，對于骨缺損應(yīng)以抗生素浸泡的自體或異體骨植骨［19］。 5.2.6 關(guān)節(jié)融合術(shù) 適應(yīng)證是：(1)活動功能要求高；(2)單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。?3)患者年輕；(4)缺乏伸肌功能；(5)缺少軟組織覆蓋又不能作重建覆蓋手術(shù)；(6)免疫機(jī)能損害；(7)高毒力致病菌感染。對這部分病例行切開關(guān)節(jié)置換術(shù)，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善均較差，故可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)，它可成功消除感染，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到無痛狀態(tài)，但關(guān)節(jié)功能將喪失。固定方式中以髓內(nèi)針技術(shù)成功率最好，為82％，其次是雙臂外固定架，成功率66％，單臂外固定架固定結(jié)果最差，成功率只有33％［20］。 5.2.7 截肢 適用于經(jīng)抗生素長期治療、反復(fù)清創(chuàng)后感染仍持續(xù)存在或發(fā)生敗血癥危及生命以及皮膚癌變的病例。該法作為補(bǔ)救措施，在其他方法無效或禁忌者才被迫采用。 |
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