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左旋多巴是治療帕金森?。≒D）最有效的藥物，目前已經(jīng)成為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 但是，隨著疾病的發(fā)展和左旋多巴治療時(shí)間的延長，多數(shù)患者會(huì)隨之出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是PD患者致殘的主要因素之一。研究顯示，約75％~80％接受左旋多巴治療的PD患者在5~10年后會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。 帕金森運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥分為運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥和異動(dòng)癥，每一種又細(xì)分為多種表現(xiàn)形式。 一、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥 1、劑末現(xiàn)象 臨床表現(xiàn)：每次左旋多巴的藥效維持時(shí)間從最初的數(shù)小時(shí)逐漸縮短，一般小于4 h，t通常是縮短至1~2 h。 藥物治療： 以持續(xù)性的刺激替代脈沖刺激為原則：① 加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑減少左旋多巴的消除，延長其的作用時(shí)間。② 加用長效的多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs），或換用多巴胺激動(dòng)劑。③ 減少復(fù)方左旋多巴單次劑量，增加服藥次數(shù)。④ 對(duì)于早期的劑末現(xiàn)象（特別是發(fā)生在夜間）可改用控釋片。⑤ 間斷性皮下注射阿撲嗎啡。 2、延遲或無“開”現(xiàn)象 臨床表現(xiàn)：服用左旋多巴后可能對(duì)患者癥狀無任何改善，或療效明顯延遲。 藥物治療：以促進(jìn)左旋多巴的吸收為原則：① 停用抗膽堿能藥物；② 增加飲食中粗纖維含量或使用輕瀉劑緩解便秘；③ 左旋多巴制劑選擇在飯前1 h或飯后1.5 h服用，采取低蛋白飲食，或推薦只有晚餐使用高蛋白食物；④ 使用胃動(dòng)力藥多潘立酮（但須注意該藥物引起的錐體外系反應(yīng)）；⑤ 改用左旋多巴的速效劑型或水溶劑。 3、“開關(guān)”現(xiàn)象 臨床表現(xiàn)：可動(dòng)的“開”狀態(tài)與不可動(dòng)的“關(guān)”狀態(tài)相互切換，與左旋多巴的劑量及血漿藥物濃度無關(guān)，并且不可預(yù)測(cè)。 藥物治療：① 加用COMT抑制劑；② 加用多巴受體激動(dòng)劑，或者換用多巴受體激動(dòng)劑；③ 低蛋白飲食：晚期PD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺儲(chǔ)存能力降低，轉(zhuǎn)運(yùn)入腦的多巴胺只要有微量的減少就會(huì)導(dǎo)致“關(guān)”期的發(fā)生，因此推薦只有晚餐食用蛋白飲食；④ 考慮持續(xù)左旋多巴治療：如間斷皮下注射阿樸嗎啡等；⑤ 外科治療。 4、凍結(jié)步態(tài) 臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為起步、轉(zhuǎn)彎、即將達(dá)到目的地時(shí)猶豫或突發(fā)的運(yùn)動(dòng)阻滯，分為開期凍結(jié)和關(guān)期凍結(jié)兩種，是晚期PD患者臨床表現(xiàn)中常見且最具有致殘性的病理步態(tài)。 治療方案：① “關(guān)”期凍結(jié)：凍結(jié)和帕金森癥狀伴隨出現(xiàn)，治療以減少“關(guān)”期為原則。即以持續(xù)的多巴胺刺激替代脈沖刺激，并增加左旋多巴的胃腸吸收。② “開”期凍結(jié)：機(jī)制不明，常以減少左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑的劑量，并可嘗試司來吉蘭或肉毒毒素局部注射。③ 感官刺激法：通過輔助工具讓患者讓患者跨越，或打節(jié)拍等可以有效緩解起步猶豫。 二、異動(dòng)癥 1、峰值異動(dòng)癥 臨床表現(xiàn)：初多表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，頭、頸、軀干、肢體均可受累，晚期可轉(zhuǎn)為肌張力障礙。最終舞蹈樣運(yùn)動(dòng)與肌張力障礙并存，后者導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙。 治療方案：① 減少或停用引起異動(dòng)癥的藥物：司來吉蘭及抗膽堿能藥。② 減少左旋多巴的單次劑量，增加服藥次數(shù)。③ 減少左旋多巴劑量，加用多巴胺能激動(dòng)劑或COMT抑制劑。④ 使用興奮性氨基酸拮抗劑解除痙攣：金剛烷胺，巴氯芬⑤ 使用非典型抗精神病藥：氯氮平，喹硫平。 2、雙相異動(dòng)癥 臨床表現(xiàn)：在服用常規(guī)劑量后，轉(zhuǎn)為“開”狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)，然后療效出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)為“關(guān)”狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為“異動(dòng)-改善-異動(dòng)”特征。 3、“關(guān)”期肌張力障礙 臨床表現(xiàn)：通常出現(xiàn)左旋多巴血藥濃度偏低時(shí)，主要見于晨起首次服藥前，常伴足趾或足的痛性痙攣。 治療方案：① 晚上睡前給藥左旋多巴長效制劑或長效的多巴胺激動(dòng)劑或使用羅替戈江透皮貼。② 早上起床前服用多巴胺能速效制劑如：水溶性制劑。③ 肉毒桿菌毒素局部治療對(duì)疼痛有效，或使用巴氯芬降低肌張力。
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