老年高血壓患者用藥指導(dǎo)

病例：徐老太，82歲，退休教師，患有高血壓病已經(jīng)20余年，長(zhǎng)期服用氨氯地平5mg一天一次治療，家庭自測(cè)血壓多在150/75mmHg，5年前曾發(fā)生腦梗塞。近1月血壓控制不佳，收縮壓經(jīng)常高于180mmHg，伴輕微頭脹，影響睡眠，但舒張壓并不高，在75mmHg左右。半月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院改用硝苯地平控釋片30mg一天一次聯(lián)合卡托普利25mg一天兩次治療。治療后血壓控制于110～130/55~70mmHg，患者出現(xiàn)頭暈疲乏癥狀。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。

病例解析：這是一例較常見(jiàn)的過(guò)度降壓治療病例。高齡老年人，從既往監(jiān)測(cè)的血壓狀態(tài)看屬于單純收縮期高血壓。平時(shí)血壓控制良好，且監(jiān)測(cè)規(guī)律。近一月血壓升高并伴頭脹、睡眠不佳癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院馬上加強(qiáng)降壓力度而致血壓偏低并伴頭暈疲乏癥狀。整個(gè)診療過(guò)程的缺陷在哪兒呢？首先是不重視問(wèn)診。許多醫(yī)生以為高血壓很簡(jiǎn)單，就是量個(gè)血壓，看血壓高低調(diào)整藥就行了。其實(shí)我們還需要從病史獲得更多信息。本例患者長(zhǎng)期血壓控制良好，近一月血壓升高是什么原因？患者自訴收縮壓經(jīng)常超過(guò)180mmHg，什么是“經(jīng)?！保孔栽V“高血壓引起頭脹和睡眠不佳”，還是睡眠不佳引起血壓升高？因此我們至少需要考慮是否存在勞累或疼痛、生活環(huán)境變化、心理情緒變化、睡眠質(zhì)量變化、降壓藥物品種和劑量變化、合并應(yīng)用其它可能升高血壓的藥物等。其次才考慮繼發(fā)性高血壓。本例最后證實(shí)是患者因親屬去世致情緒障礙，進(jìn)而影響睡眠才致血壓升高的。而且血壓只是伴隨情緒障礙時(shí)發(fā)作性升高，而其余時(shí)間血壓控制尚可。第二個(gè)缺陷是降壓目標(biāo)過(guò)低，降壓速度過(guò)快。針對(duì)單純收縮期高血壓患者既要降收縮壓，也要避免過(guò)度降舒張壓。目前國(guó)內(nèi)外指南均建議降壓目標(biāo)是150/90mmHg，尤其要避免將舒張壓降至60mmHg以下。同時(shí)要教會(huì)患者識(shí)別低血壓癥狀。本例患者經(jīng)過(guò)我們找出血壓波動(dòng)原因后，加用調(diào)節(jié)情緒和改善睡眠的藥物，血壓逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，降壓藥重新調(diào)整為氨氯地平5mg一天一次治療。

討論：

高血壓的發(fā)生和年齡密切相關(guān)，各地報(bào)道在65歲以上人群高血壓患病率達(dá)到50%以上。因此關(guān)注老年人高血壓是個(gè)很重要的健康話(huà)題。而老年人高血壓有其自身特點(diǎn)，在治療老年高血壓過(guò)程中需要特殊關(guān)注。

一、老年高血壓的病生理特點(diǎn)

1、 隨著年齡增加，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。主要原因是大中動(dòng)脈中層彈性纖維減少和血管鈣化發(fā)生，血管的順應(yīng)性下降。反應(yīng)在血壓上為收縮壓增齡性升高，而舒張壓在50～60歲以后逐漸下降，脈壓差增大。單純收縮期高血壓發(fā)生率明顯升高。

2、 各種血壓反射減退，使在體位變化時(shí)血壓不能保持穩(wěn)定，易發(fā)生直立性低血壓（體位性低血壓）。

3、 隨著年齡增加和腎臟疾病發(fā)生，腎臟排鈉功能減退，易發(fā)生體液貯留。

4、 高血壓的并發(fā)癥發(fā)生率高，合并疾病多。老年人高血壓病程多較長(zhǎng)，易存在靶器官損害和臨床事件。也易合并高脂血癥、糖尿病、肥胖、高尿酸血癥等其它心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺病、慢性關(guān)節(jié)疾病、腫瘤等其它系統(tǒng)疾病。

5、 社會(huì)節(jié)奏加快，空巢老人增加。老年人易出現(xiàn)焦慮抑郁等心理精神障礙。而極高齡老人和合并腦血管疾病老人自我照料能力下降，藥物依從性不能保證。

二、老年高血壓藥物治療的特殊點(diǎn)

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo)值。老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他成年人一樣，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年高血壓的降壓目標(biāo)：我國(guó)2010年高血壓指南建議65歲以上老年目標(biāo)值為150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下。美國(guó)2014年JNC8建議60歲以上普通老人目標(biāo)值為150/90mmHg，如合并腎臟疾病或糖尿病目標(biāo)值為140/90mmHg。與以往主要變化是不再?gòu)?qiáng)調(diào)強(qiáng)化降壓，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)降壓過(guò)程中的“J形曲線”。因?yàn)槔夏耆硕鄶?shù)合并臟器供血血管狹窄，過(guò)度降壓會(huì)影響臟器灌注，反而誘發(fā)心腦血管缺血事件發(fā)生。同時(shí)也反對(duì)認(rèn)為增齡性血壓升高是正常生理變化的說(shuō)法，眾多臨床研究已反復(fù)證明高血壓危害和降壓治療的獲益，即使是大于80歲的高血壓患者同樣如此（HYVET研究）。

2、藥物選擇上，如無(wú)其它強(qiáng)適應(yīng)證或禁忌癥，優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。不主張應(yīng)用ɑ或β受體阻滯劑。盡可能選擇24小時(shí)平穩(wěn)降壓的藥物，盡可能一天一次用藥，簡(jiǎn)化處方，提高藥物依從性。從單一、小劑量用藥開(kāi)始，增加劑量不要過(guò)快，需要時(shí)聯(lián)合用藥。在降壓過(guò)程中除了關(guān)注降壓效果外，也要關(guān)注低血壓癥狀，如頭暈疲乏、體位性低血壓等。

3、但在發(fā)生靶器官損害和合并其它疾病時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)某種藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥或禁忌癥。此時(shí)降壓藥使用應(yīng)該“全盤(pán)考慮”、“揚(yáng)長(zhǎng)避短”。如合并心肌梗死，就進(jìn)入冠心病的二級(jí)預(yù)防，提倡使用 ACEI或ARB、β受體阻斷劑等。合并收縮功能障礙性心力衰竭時(shí)，優(yōu)先使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯這個(gè)“金三角”以及利尿劑，而應(yīng)該避免使用CCB。合并哮喘或慢性阻塞性肺病時(shí)避免使用β受體阻滯劑。合并糖尿病優(yōu)先選擇ACEI或ARB。合并前列腺增生時(shí)，可以合并應(yīng)用ɑ受體阻滯劑，但不主張單用該藥降壓。

4、要關(guān)注老年人的心理健康。尤其是針對(duì)“發(fā)作性高血壓”病例，此名詞指的是平時(shí)高血壓控制平穩(wěn)，但在短時(shí)內(nèi)會(huì)劇烈波動(dòng)。此時(shí)應(yīng)該仔細(xì)分析原因，心理波動(dòng)是其中重要原因?！鞍l(fā)作性高血壓”的治療重點(diǎn)在于病因，高血壓藥宜臨時(shí)調(diào)整，一般不需要調(diào)整長(zhǎng)期用藥。

5、部分難治性高血壓病例，可以轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的高血壓專(zhuān)科，可能需要進(jìn)入繼發(fā)性高血壓篩查流程或者優(yōu)化降壓方案。