|
本文非小說，而是科普文章?；颊哒鎸嵸Y料來自“MORE Health 愛醫(yī)傳遞”，患者名字為馬甲。 1 有的毛病，大家都知道不好，卻不愿意放棄，比如吸煙。中國有20%～30％的人口是煙民，他們每一天都在尋找借口，想說服自己：戒煙會帶來更多傷害。 有的毛病，大家都知道不好，卻沒有辦法去掉，比如乙肝。中國有接近10%的人是乙肝感染者，他們每一天都在尋找治療乙肝的辦法。 對于丙肝病毒，目前已經(jīng)有藥物可以完全治愈；但是對于乙肝，治療目標(biāo)還只是控制。 每一個沒有老虎的山頭，都會有一只興奮的猴子在稱霸。 因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有把乙肝病毒徹底根治的辦法，很多人便只能從傳統(tǒng)的中草藥尋找安慰。 肝、腎，是人體兩個特別容易受藥物傷害的器官。很多藥物，本來是為了治療肝的問題，結(jié)果有可能導(dǎo)致腎的傷害。 比如很多“保肝”的藥物，就有容易腎損傷的馬兜鈴酸植物：XX味松石丸、 XX味疏肝膠囊、XX味綠絨蒿丸，等等。 2 齊遇便是中國幾萬萬乙肝感染者中的一員。 2009年3月，齊遇因急性尿毒癥住院，開始血液透析，同時查出乙肝大三陽， 有關(guān)乙肝的檢查，有一個關(guān)鍵詞：“兩對半”，也叫乙肝五項， 包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體。如果乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體都呈陽性，就是常說的乙肝大三陽；如果乙肝表面抗原、e抗體、核心抗體三項呈陽性，就是乙肝小三陽。 一般來說，如果肝功能正常，就意味著還沒有肝炎癥狀，只是乙肝病毒攜帶者，需要定期檢查，以防肝功能損傷、肝硬化、甚至肝癌。 但是，因為齊遇準(zhǔn)備要進行腎臟移植手術(shù)，所以就先對乙肝病毒進行了治療，使用的藥物是拉米夫定（Lamivudine）。拉米夫定屬于核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可以用來抑制HIV病毒的合成，同時也被批準(zhǔn)用來治療乙肝病毒。 2009年4月，齊遇進行了腎臟移植手術(shù)，術(shù)后腎功能正常，乙肝病毒HBV檢測指標(biāo)轉(zhuǎn)為陰性。 2012年6月，齊遇到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒升高，病毒DNA檢查結(jié)果顯示拉米夫定耐藥。齊遇改服恩替卡韋，一開始每天0.5mg，后來改為每兩天0.5mg維持。恩替卡韋是一個抗乙肝病毒活性高、耐藥性發(fā)生頻率低的藥物，目前已經(jīng)成為治療乙肝的一線用藥。在用藥期間，乙肝病毒受到很好控制，肝、腎功能正常。但是，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟縮小，在2014年的增強CT檢查又發(fā)現(xiàn)肝硬化。 2016年8月，檢查發(fā)現(xiàn)齊遇的乙肝病毒持續(xù)升高，病毒量升高至57,600IU/mL，而之前2015年11月的結(jié)果才是699 IU/mL。恩替卡韋也耐藥了！對乙肝病毒測序發(fā)現(xiàn)，病毒基因出現(xiàn)了L180M和M204V突變，成為了拉米夫定耐藥、恩替卡韋半耐藥的病毒。 一但出現(xiàn)耐藥，齊遇體內(nèi)的乙肝病毒就任性繁殖了。2016年10月31，病毒量升高至6,300,000 IU/mL，是兩個多月前數(shù)值的109倍！ 2016年11月， 齊遇改服替諾福韋（tenofovirdisoproxil fumarate, TDF），每天300mg，但服藥后不久發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，尿液中β2-MG也升高，意味著腎功能出現(xiàn)了問題。 更糟糕的是，12月的檢查發(fā)現(xiàn)，齊遇的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）突然分別升高到118和71，說明腎功能、肝功能都出現(xiàn)了問題。一個月后，肝功能指標(biāo)稍有改善，但仍然偏高。 在服用替諾福韋治療后，乙肝病毒量倒是下降了，2016年12月檢查時降到21,999 IU/mL, 2017年1月繼續(xù)降到檢查時降到3640 IU/mL。 3 齊遇的主診醫(yī)生張醫(yī)生認(rèn)為，從齊遇目前的狀況上看，美國最新上市的乙肝藥物Vemlidy（TAF）是最佳選擇。這是齊遇之前服用的替諾福韋的升級版，只需要十分之一的劑量，就能達到替諾福韋的抗病毒療效，同時增加藥物的安全性，對腎傷害較小。但問題是，Vemlidy在美國剛剛上市，尚未經(jīng)過中國藥監(jiān)局的審批，在國內(nèi)無法買到。 齊遇找到了MORE Health (愛醫(yī)傳遞)，在這家跨界醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的幫助下，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）醫(yī)療中心的肝癌專家Francis Yao醫(yī)生通過視頻，與張醫(yī)生一起給齊遇進行了會診。
Yao醫(yī)生指出，目前已知在有拉米夫定耐藥史的患者中，出現(xiàn)恩替卡韋耐藥的發(fā)生率高達50%。齊遇在恩替卡韋的治療期間乙肝病毒DNA升高，臨床上就是恩替卡韋耐藥的現(xiàn)象。 在這種情況下，更換為替諾福韋治療是合適的，但是因為齊遇出現(xiàn)了微蛋白尿，確實需要擔(dān)心藥物對腎臟的不良反應(yīng)。 TAF屬于替諾福韋的前體藥，在體內(nèi)穩(wěn)定性高，并能轉(zhuǎn)換成為有活性的恩替卡韋。TAF在2016年11月被美國食藥監(jiān)局批準(zhǔn)，成為治療乙肝的新藥。在此之前，TAF與恩替卡韋完成了兩項頭對頭的臨床試驗，通過這兩個共招募了近1300名慢性乙肝患者的研究證明，不管患者乙肝e抗原是否陽性，25mg 劑量的TAF與300mg 劑量的恩替卡韋治療效果都相同，治療48周后，90%以上的患者HBV DNA水平都能降至29 IU/mL。更重要的是，TAF治療組腎功能指標(biāo)、骨骼檢查指標(biāo)均顯著改善，肝功能指標(biāo)從數(shù)值上看也有改善趨勢[1]。 根據(jù)會診，Yao醫(yī)生認(rèn)為齊遇目前應(yīng)該改用TAF，并先開出一個月的劑量，以后的11個月每月可以續(xù)取一次。拿到Y(jié)ao醫(yī)生開出的藥物處方，MORE Health (愛醫(yī)傳遞)案例經(jīng)理很快聯(lián)系到了合作的美國藥房，買到了齊遇所需的藥物TAF，并將藥物快遞寄送回國內(nèi)，讓齊遇能盡快使用上。 改吃TAF后， 齊遇肝功能很快恢復(fù)正常，ALT降至45，AST降至42。腎臟功能沒有受到明顯影響。 之前在2016年10月，齊遇還出現(xiàn)了高膽固醇的問題，于是服用了瑞舒伐他汀鈣片（可定），每天5mg，血脂降到正常，但轉(zhuǎn)氨酶升高。醫(yī)生懷疑可定可能也是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，因此齊遇停服了可定，轉(zhuǎn)氨酶也確實有所降低。在會診中，Yao醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)時轉(zhuǎn)氨酶升高，主要是乙肝病毒導(dǎo)致，不應(yīng)該是可定的問題，建議可以繼續(xù)服用，降低血脂，如果還有問題，再考慮換用其他降血脂藥物。 齊遇于是又吃上了可定，果然沒有什么事。 對于齊遇來說，目前肝、腎、血脂的危機，都度過了。 平安的日子能持續(xù)多久？誰也說不清楚，但是可以肯定的是，有醫(yī)生在，有MORE Health (愛醫(yī)傳遞)這樣提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)在，不管未來有什么麻煩，齊遇都有機會再次度過難關(guān)。 參考文獻：
（作者：張洪濤，筆名“一節(jié)生姜”。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理及實驗醫(yī)藥系研究副教授，研究領(lǐng)域：癌癥的靶向治療以及免疫治療。著有科普讀物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》?？梢哉勛钋把氐尼t(yī)學(xué)研究，也可以講最通俗的故事。） |
|
|
